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1朱进忠中医的医案-第章

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。脉证合参,诊为肾阳不足,燥火独聚于上,源匮而化气不能,治以温阳益肾,除热生津,瓜蒌瞿麦丸加减:天花粉15克,山药30克,瞿麦15克,茯苓10克,附子3克。连服6剂,小便较前畅利,继进14剂排尿恢复正常。
      
      便秘
      便秘一证,仲景分为阴结、阳结、脾约三种,后世医家分为风秘、气秘、热秘、寒秘、风燥五类。但这种分类方法往往不被临床医生所重视,加以近年的一些著作,或者单纯追求少而简,或者过于强调中西医结合,致使一些医者仅仅知道攻下、润下两法,至于1964年版《中医内科学讲义》所述之“忧愁思虑,情志不舒,或多坐少动,每致气机郁滞,不能宣达,于是通降失常,传导失职,使糟粕内停,不得下行,因而大便秘”者,则很少给予应有的注意。
      例如:郭××,男,54岁。3年来经常便秘不通,先用中、西药物攻下、润下,尚能暂时缓解,但近1个月来,虽把泻下药增加1倍也无济于事,特别是近7天来,频用承气、西药及灌肠等一直未能排便,并见头晕头痛,心烦失眠,口苦口干。急邀余诊,视之舌苔薄白,脉象沉弦。乃云:此少阳气郁,三焦不利,津液不下之证耳。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤:柴胡6克,黄芩、党参、半夏、桂枝、茯苓、陈皮各9克,大黄3克,甘草6克,生姜3片,大枣5枚,龙骨、牡蛎各15克。莫医云:患者三年经常大便秘结,先用果导、灌肠和中药大承气汤、麻子仁丸等,虽然能暂时通便,尔后便秘越来越重,而你用大黄仅仅3克,并有龙骨、牡蛎之固涩,其能效吗?答曰.“本病证脉合参,为三焦郁滞,不能宣达,通降失职,糟粕内停之便秘,前医之不效者,在于频用攻伐,阳气匮乏,腑气不行,故不再予大剂以事攻伐。柴胡加龙骨牡蛎汤,既有小柴胡汤的疏肝胆理三焦,又有党参、桂枝、生姜、甘草、大枣的助脾温阳,半夏、陈皮、生姜的辛温,龙骨、牡蛎的潜阳镇纳,其虽有收敛之弊,然清气可升,浊气可降。又患者阳气上冲,头晕头痛者,非重镇降逆便难通下,龙骨、牡蛎虽有收涩之害,而却有潜阳之益,故佐大黄少许,大便自解。”药后大便果通,继服6剂数年之便秘得解。其后该医又云:古医遍用朱砂、代赭石、石决明、草决明以通便,余久久不解其意,其理原来在此耳。
      大便秘结,二三天或五六天排便一次者,燥热内结,津液干枯,传导失常所致者恒多,故承气诸方尤为常用;老人津枯,产后亡血,病后正衰,血少津枯,肠道失润者,养血润便,多所喜用;而阴寒内结,阳气不行,传导失职者,常多忽略,致使久久不愈者常多。
      例如:高××,女,12岁。11年来,先是三四天,后是七八天排便一次,每次排便都用中、西药才可暂通,患者为了促进排便,每日经常服食大量水果、蜂蜜。但近一年来便秘却更加严重,腹胀腹痛,纳呆乏力,每次排便都用大承气汤、开塞露才能排便。但近4个月来,虽用大剂攻下、润便,以及开塞露、肥皂水灌肠等,亦难于排出,为了减轻痛苦,每天都得蹲厕2小时左右。细审其证:面色萎黄,少气寡言,腹满腹帐,隐隐作痛,舌苔薄白,质淡微黯,脉沉弦而细。思之,病虽少年之躯,而久用寒凉攻伐,滋阴润燥,戕害阳气,经云:“大肠者,传道之官,变化出焉。小肠者,受盛之官,化物出焉。,’阳虚传化不能,大便怎通?乃拟温阳理气,化湿和中。厚朴温中汤加减:厚朴10克,陈皮10克,甘草6克,草蔻10克,木香6克,干姜6克,肉桂6克,大黄1克。药进1剂,大便二行,且腹满胀痛亦减,继进3剂大便正常。后思其阳气大衰,改予附桂理中汤加减:附子10克,肉桂10克,党参10克,白术10克,干姜10克,甘草10克,枳实10克,厚朴10克,大黄2克。药进3剂,腹满胀痛又剧,大便三日一行而干,反复琢磨,景岳曾云:沉脉为阳郁之脉,弦为寒,寒郁者不理其气,反助其阳,必使寒结于内,便秘加甚。乃再改予厚朴温中汤加减治之,服药30余剂,治疗40多天,大便正常而愈。
      又如:郭××,女,43岁。经常3—5天大便一次,已30多年。为了减轻排便时的痛苦,每曰除吃各种水果、蜂蜜以外,几乎每天都吃西药缓泻剂,如此这般,仍然经常七八天才能排便。近两年来,每次排便都得服用承气汤、蜂蜜,外用开塞露或灌肠才能排出。审之,面色萎黄,舌苔薄白,舌质淡而暗,脉弦大而紧,乃云:病已三十余载,又频用攻伐,戕害元气,润燥生津,阴气用事,仲景云:“脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏。”“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革。”虚寒阴结,法宜附桂理中温阳散寒,佐以理气通下:附子10克,肉桂10克,党参10克,白术10克,甘草10克,干姜10克,枳实6克,厚朴6克,大黄2克。服药1剂,大便三行,微溏,继服4剂,大便一直保持在一日2次。患者云:前医诸方均用大黄30克,芒硝10克,且配以开塞露而便难通,你用大黄2克反泻下者何也?答曰:大黄、芒硝虽系攻下圣药,然其用于实热者尚可,用于津枯者不可,用于虚寒者更不可,因大黄、芒硝苦咸而寒,泻热通腑,津伤液耗者反伤其津,津枯则不润,水枯则舟停,舟停则便不通。阳虚者用之,必更伐生生夕阳气,阳不生则气不行,气不行则便不通。本方所以用附桂理中大补中下二焦之阳,稍佐小承气以取效者,在于行其阳气耳、继服一月,诸证消失而愈。
     
      遗尿
      遗尿一证,《内经》阐述较为详尽。它说:“膀胱……不约为遗溺”,“督脉为病……遗溺”,“脉所生病者遗溺”,“淫气遗溺,痹聚在肾”,“三焦者,足少阴少阳之所将……虚则遗溺”。
      曾治一男性患者,43岁。遗尿40年,经多方检查除隐性骶椎裂外,余无异常发现。前医用针灸,中、西药物治疗数十载无功,审其诸方多为补肾固涩之品;察其证,除一至三夜遗尿一次外,腰不痛,小腹不胀,神色正常,舌苔薄白,脉虚大而缓,并无肾虚膀胱不约之表现。反复思考始得其解。《素问·经脉别论》说:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府。府精神明,留于四脏,气归于权衡。权衡以平,气口成寸,以决死生”。《素问·脉要精微论》说:“微妙在脉,不可不察。”证不具备者,应求之于脉,此病脉虚大缓,乃脾肺俱虚,清阳不升所致.沈金鳌说:“肺主气以下降生水,输于膀胱。肺虚则不能为气化之主,故溺不禁也。”乃子补气升阳,佐以固涩之法,补中益气汤、缩泉丸加减:黄芪15克,党参9克,白术9克,陈皮9克,当归9克,白果9克,乌药9克,升麻6克,柴胡6克,甘草6克。连进12剂,遗尿延至一周1次;服药20剂后,40天内除有一天因过度劳累而发生1次遗尿外,未再遗尿,乃按原方为丸调理一年而愈。
      恩师李翰卿先生告诫我说:治病的关键在于认清证候的性质,认清阴阳表里虚实寒热,认清脏腑经络.辨证的关键在于四诊合参,其中急性病要重证候,慢性病要重脉象,重望色,否则辨证难明,药非治其病之所在,即使经方验方,也取不到应有效果。
      
      尿失禁
      尿失禁,祖国医学中论述颇多,但对手术和脊髓损伤后的尿失禁却很少明确的提到,所以给中药治疗带来了困难。
      1974年6月10日,曾治一男性患者,于某某,74岁。前列腺肥大手术后半年来小便一直不能控制,曾用针灸、中、西药物治疗无效,细审其方均为补肾固涩缩泉固脬之药。证见神疲乏力,气短,舌苔白、脉弦大,尺脉尤甚。久思不得其解,乃求教于恩师李翰卿先生,说:《素问》云:“微妙在脉,不可不察”;朱丹溪说:“大脉为洪之别名、病内伤者,阴虚为阳所乘故脉大,当作虚治。”仲景说:“脉大为劳”,可见大脉为虚,尺脉属肾,尺大为肾虚,故此病当为肺肾俱虚。前医用补肾固脬遗尿不减者,在于未补脾肺,肺为水之上源,脾主水液之运化,肺脾肾俱虚则阳气不升,水液不固,所以本证必须肺脾肾三脏同治,升阳益阴方能奏效。余宗其论,予补中益气汤补脾肺,升清阳,六味地黄丸滋肾水敛精气,缩泉丸固脬止遗。处方:黄芪15克,党参9克,白术9克,陈皮9克,当归9克,熟地9克,山药9克,五味子9克,益智仁9克,乌药9克,茯苓9克,泽泻9克,丹皮9克,升麻6克,柴胡6克。4剂减,8剂竟豁然而愈。
      1963年6月4曰,治一女性患者,霍××,40岁。腰椎骨折痊愈后三个月来,二便一直不能控制,先用针灸、西药治疗不见好转,继服中药收敛固脬、益气养阴亦不效。询其证见腰酸腰困,舌苔薄白,脉弦尺微。证脉合参,诊为肾督亏损,开阖失职,乃拟补益肾督,佐以固涩。龟鹿二仙胶加减:鹿茸0.9克(研、冲),东参9克,枸杞子15克,龟甲15克,熟地15克,牡蛎15克,菟丝子30克,覆盆子30克,何首乌30克。4剂减,8剂竟愈。
      李翰卿云:“审证难在审脉,脉象不明,则证难审清。尿失禁有肺、脾、肾、三焦、膀胱的不同脏腑和虚实寒热的差別,若不仔细分辨,徒用成方,药不中病,必难治愈。”此病之长期不效者,亦在此耳。
      
      痰核流注
      朱丹溪说:“结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外,不红不肿不硬不作痛,多是痰注作核不散。”刘河间说:“结核火气热甚则郁结坚硬如果中核也,不须溃发,但热气散则自消。”阐明了痰核流注的表现和原因是因火气热甚郁结,结核不散形成的如核状物�
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