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1
特点：男，20岁，未婚。
发热1周，头痛、头晕3天入院。最高395℃，畏寒，头痛，伴有头晕，呕吐2次。
查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。
既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。
个人史：有吸烟史3年，每日3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。
检查略
考虑，1，结核脑？2自身免疫性脑炎？
检查，结核排查，脑脊液结核培养，Tspot，自身免疫性抗体，脑部MR。
治疗，在原来治疗上，有经济能力家用丙球
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颅内感染脑膜炎明确，病原需考虑：细菌，病毒，结核，隐球菌。抗细菌抗病毒对症后似乎有效，但是既然题主提到了“一波三折”，那么就得重点考虑细菌和病毒之外的原因了。
赌一把吧，隐球菌性脑膜炎。
不典型的结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎从脑脊液常规生化没有很特异性的差异。涂片墨汁染色找隐球菌虽然很简单，但是阳性率并不太高，印象中仅有65左右。离心后洗涤涂片、培养均可可提高一点点阳性率，但是还是隐球菌荚膜抗原检测最简单粗暴，特异性高，还可以作为疗效评判指标，几乎可以和PCT在细菌性感染中的意义等同。
期待培养和隐球菌荚膜抗原检测的结果打脸
病史摘要：
1男，20岁，既往体健，本次急性起病；
2发热1周，头痛、头晕3天；最高体温395℃。先发热，后头痛、呕吐，曾在当地医院治疗。
3查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出；
4辅检：血常规：WBbsp；679109L N 893 E L；血沉：30h；输血常规未见异常；肝、肾功能、血糖、电解质正常；
脑脊液检查：
脑脊液压力增高；
脑脊液常规：有核细胞 309106L 多核占 30单核 70；
脑脊液生化：蛋白 14832gL，糖正常范围，氯化物 1194oL。
初始脑脊液涂片？血培养？头颅CT或MR胸部影像学？
从上述资料，该患者诊断中枢神经系统感染炎症可以成立。
待续
S感染主要鉴别诊断：
1细菌性脑膜炎：该患者外周血WBC、脑脊液细胞数均不太高，糖正常，不符合典型细菌性脑膜炎表现，但不排除已接受治疗即所谓的部分治疗的化脑，也不排除非典型细菌所致脑膜炎，如伤寒性脑膜炎虽然少见，但是患者血WBC不高、EOS两次为0，不知道是否有相对缓脉、脾大等情况。
2病毒性脑膜炎：多考虑疱疹病毒，一般不至于引起脑脊液细胞数达250以上，血沉、CRP高不好解释，不太支持。3
3结核性脑膜炎：血WBC、脑脊液检查比较符合，但结核性脑膜炎一般起病隐袭，罕见发热7天这么具体，低热为主，不太符合。
4隐球菌脑膜炎：多有流行病学史，接触鸽子、鸽粪，常有肺部病灶，免疫力低下者如AIDS患者好发，突出症状是头痛，脑脊液压力高。目前除脑脊液压力仍高外，无证据支持。
5脑脓肿：需靠颅脑影像学检查。
总之，还是倾向于细菌性脑膜炎，即部分治疗的细菌性脑膜炎或非典型细菌所致脑膜炎如伤寒性脑膜炎。患者经头孢曲
还是要交代其他检查结果：初始脑脊液涂片、血培养、头颅CT或MR、胸部影像学及痰涂片等。
浅见，抛砖引玉。欢迎批评、指正！
第296章 夜色太美可惜我值班
周野吾连忙又朝着18号病房赶走了。
这都还没到无夜呢，已经要处理两个病人了，好在不是抢救……
他心里有些发闷，莫非是今天运气不好，前几日余诗雅和洛冰值夜班咋就这么轻松。
她们几乎就是躺在值班室里睡觉，一觉到天亮啊，哪里来的这么多的事情。
搞得他都有些无语了。
周野吾嘴角噙着笑意：“莫非这就是传说中的天将降大难于斯人也吗？”
很快，他就到了18号床面前。
18号床的阿公看见周野吾的时候，很激动，直接就坐了起来。
他身边的心电监护“滴滴滴”的就想起电极片脱落的声音。
“我去，是看见我心跳更快了吗？”这周野吾看了下心率，这都122了，实在是有点快了。
18床的室性早搏确实是有点头疼啊。
“阿公，你别紧张，放轻松，心跳就下来了。”周野吾先尝试着安慰下老人。
他暂时还不想直接用药。
如果严重的话可以考虑用点B受体阻滞剂，能稍微控制下心率。
不过周野吾始终觉得阿公这阵发性的室性早搏其实还算稳定，可以先观察的。
果然不一会，跟着周野吾做了几组深呼吸以后，这阿公的心率也就慢下来了。
“周医生，我之前听你们说要给我做射频消融，这会不会有风险的……而且我年纪这么大。”18床的阿公控制下自己的呼吸，尽量让自己平静下来，深呼吸去控制自己的情绪，这还是周野吾给他出的方法。
果然效果还真不赖！
周野吾还是心满意足地看着心电图上的心率恢复正常。
他一边帮着病人再次固定了电极片和血脉仪，一边回答道：“一般来说是可以做射频消融，一般危险不高，但任何手术都有风险……术后多数可以根治了早搏，效果很好。早搏不控制，时间长是有可能导致心功能受损甚至心衰的。”
说完后，他有补充道：“最好还是外科的医生和你交流比较好，等你稳定了，我去叫个会诊，再评估下，等这次疫情过去看看能不能安排手术。”
老人点点头：“还是周医生你好，心地善良又医术高超，我每次问那个马医生，他都不理我。”
马医生……
这不就是马大波吗？
周野吾苦涩一笑。
马大波一向自负，不仅对病人，对医生和护士有时候也是会比较高冷。
“唉，师兄也是个与众不同的人啊。”周野吾在心里暗自感慨。
他对马大波其实算不上厌恶的，反而有点羡慕，研究生学历啊，能考上研究生的人肯定曾经都努力过。
不管现在怎么样，起码他的过去是值得肯的。
“能不能给我讲讲射频消融术。”18号床的阿公对这个也是很感兴趣。
之前陈日源和孙军其实有提过一点，但是他听得并不仔细。
平日里医生们又都很忙，然后隔离病区里的病人又是出不了监区的，所以他对这个射频消融一直都是没用很了解。
唯一知道的就是这个对自己的房性早搏是有用的……
周野吾心想自己也不是心血管医生，也不是外科医生，这个射频消融术其实说实话也就半点了解。
但是眼看面前老人对这个射频消融十分感兴趣，他实在也是不好坏了他的兴致。
于是，周野吾也只能尽量厚着脸皮去用自己仅有的知识解释了。
“什么是心脏射频消融术……”
“我个人理解，心脏射频消融术是一种介入治疗快速性心律失常的方法，操作医生会将很细的导管从颈部、大腿根部放入血管内，到达心脏发病部位后，释放射频电流，射频电流转为热能，人为造成损伤引起心律失常病灶，达到治疗目的。”
周野吾如是解释着，其实也真的就是半吊子水了，无法更深层次从具体机制去分析。
他苦笑地看向老人：“大概就是这样了。”
18床病人微微一皱眉：“那我这个室早真的有用吗？”
周野吾：“频发室早用射频消融是有用的，射频消融也是经常会用于临床症状明显的形态一致的频发室早；常常由于心室“兴奋灶”引起，标测到异位兴奋灶后消融，室早就可消失。”
他虽然尽力地去解释，但是老人似乎听得也一知半解。
周野吾看着老人迷糊的样子，想了想又道：“具体能不能做，还是要外科医生评估的。”
老人一听到外科医生，又有些慌了：“周医生，我害怕……”
这害怕，咋整？
周野吾也不知道该咋整了。
是否有症状？
早搏发生时，您可能会感到心慌、胸口不适、心脏“偷停”或所谓的心脏“咯噔一下”。
而有一部分人是完全没有症状的，只是在心电图／动态心电图（Holter）检查中发现了早搏。
如果早搏数量少，而且没有明显的症状，可不予处理，规律复查，与早搏“和平共处”即可。
如果早搏症状明显，影响正常生活和工作，应进行积极处理。
判断标准2早搏数量有多少？
心电图可以发现早搏，但要评估早搏数量、形态、发作规律还要依靠动态心电图，目前最多见的是24小时动态心电图。
室性早搏每分钟不足6次／每24小时不足1万次，往往对心脏不会产生明显的影响。
当早搏每天多于1万次，就有导致心脏扩大和心力衰竭的可能。
目前认为，在24小时内室性早搏次数超过1万次，症状明显或出现心脏扩大、心功能不全，药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗的，可以进行导管射频消融治疗。
是否有其他心脏病？
某些心脏病可以导致早搏发生。若有明确的心脏病史，应该先治疗原发心脏病，原发病好转后再次评估早搏的数量。若早搏随着疾病的治疗过程逐渐减少，则无需特殊处理。