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每天公布的新增患者人数是一个比较直接，但并不是特别容易让人理解的数量。毕竟对云鹤以外的地区而言，他们最高峰时期也就每天新增一两例确诊患者罢了。
对于这些其他地区的居民而言，云鹤情况有了巨大好转的标志性变化，应该是今天的新闻。
最后一家方舱庇护医院宣布关仓。
云鹤在最高峰时期的时候，一共有超过14家方舱庇护医院投入使用。这些方舱医院为云鹤提供了超过两万张病床，极大的增加了云鹤医疗系统的接诊能力。
两万张床位，相当于四十家三甲医院的收治能力投入之后，云鹤的情况从之前的“人等床”直接被扭转成了“床等人”的局面。而如今，最后一家方舱庇护医院宣告关仓大吉。这意味着云鹤的疫情已经有了根本性转变。
现在现存的患者中还有一万多名普通型和轻型患者，三千多名重症患者和七百多名危重症患者。这个数量仍然很大，但凭借云鹤现在的医疗能力，是可以应付的来的。
遭遇战和阻击战打到现在，终于打成了歼灭战。
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医疗组的队员们仍然在每天辛辛苦苦的上班，但是这个日子却一天比一天更有盼头。大家每天坐上班车的时候都很期待——不知道今天病区里又有几个病人要出院了。
如果只是有病人出院，大家虽然开心，但却不至于像现在这样“喜出望外”。现在的情况是，北五区的患者只出不进，收治患者的数量正在逐步下降。
大家会开心，一方面是因为这样的情况说明了疫情好转，大家离回家已经不远了。另一方面则比较现实——住院病人变少，每天的治疗工作、文书工作都要轻松不少。
病房里的患者们大多情况越来越好，而那么几个情况不是太好的，就很让医生们揪心了。
于新的ECMO使用时间已经超过了20天，人工肝脏替代治疗也持续了超过10天。连续的ECMO和人工肝脏替代治疗，对于新体内的红细胞造成了无法挽回的损伤。
ECMO和人工肝脏替代治疗，都需要抽出于新体内的血液，利用离心泵的压力强迫这些血液进入反应器，和氧气或者猪肝细胞反应。而离心泵和反应器都会导致一部分红细胞破裂——这就是机械性溶血。
机械性溶血是一种无法避免的现象。对于绝大部分患者而言，机械性溶血很难造成非常严重的问题。毕竟他们的身体可以正常生成足够多的红细胞，并且处理掉机械性溶血所产生的，那些漂浮在血液中的血红蛋白。
但于新的身体情况却和“绝大部分患者”都不大一样。由于肝脏正处于严重的急性炎症期，于新的身体缺乏足够的处理悬浮血红蛋白的能力。
在使用人工肝脏替代疗法之前，他的胆红素水平已经高到了医生们会担心他可能出现胆红素脑病的水平。好在人工肝脏替代系统上的猪肝反应器效率够高，足够覆盖系统本身和ECMO所造成的机械性溶血，并且还有余力替于新的肝脏再承担一部分工作负担。
而于新的病毒性肝炎，目前已经有了好转的迹象。至少在连续的肝功能检测下，医生们欣喜的观察到了他的谷丙转氨酶和谷草转氨酶两项指标都出现了小幅下降。
血清酶的下降当然也有可能只是因为肝脏替代疗法起到了作用。但根据医生们的综合研判，这个变化发生的主要原因应该还是乙型肝炎的急性活动期快过去了。
毕竟他血液中能够检测到的乙型肝炎核心抗体水平正在下降。
治疗乙肝这种事情，交给云鹤市传染病院原有的医生们就好。孙立恩和其他医疗队的工作重点，仍然是维持于新的生命体征尽量稳定。
目前，能够应用在于新身上的抗病毒治疗方案就只有康复者血浆这一条。孙立恩和医疗队已经连续为于新用了四个单位的康复者血浆，他的肺部病变稍有好转，但距离核酸阴性还有很远的距离要走——ECMO脱机就更不用说了。事实上，孙立恩已经把于新放到了肺移植等待名单里，只要有合适的供体，或许于新还有希望。
让于新准备排队做肺移植，这主要是因为他肺部的病变范围实在是太大，同时病变类型又太过严重。双肺大面积纤维化，这就意味着于新的肺部已经完全的、不可逆的丧失了功能。
如果不能等到新的肺脏用于移植，那么最终等待着于新的结果只有死亡这一条路而已。关于这一点，于新的家属都已经有了心理准备。他们现在最大的心愿，就是让于新撑到封城结束之后。这样至少在他走的时候，身边能有家人陪伴。
当然，等待排队是个漫长的过程。在排队的同时，孙立恩等人仍然需要先维持住于新的生命体征。让他在有命可以等待移植的同时，也要尽快把他身体里的乙肝压制回去才行。
接受器官移植后，患者需要终身服用抗排异药物，而这样的药物会直接抑制人体的免疫水平。如果他的乙肝还在活动期，那服用抗排异药物就和自杀没有什么区别。器官移植医生也不可能为他进行移植手术。
反正现在ECMO不要钱，反正现在有的是时间——没有人等着于新尽快康复或者……死去，然后再用他的病床来接收患者。
孙立恩有充足的时间和弹药，来打一场对病毒的歼灭战。只要能干掉乙肝病毒，那于新就还有活下来的希望。
当然，这绝对不是什么很容易做到的事情。医生们现在能用在于新身上的药物非常有限，传统的抗病毒药物中，同时可能对于新的新型冠状病毒有效的就只有干扰素。为了控制他的干扰素摄入，医疗对目前的治疗策略是同时对于新进行干扰素吸入和注射治疗。
第二十五章 决策
治疗急性期的乙型肝炎，主要有三种手段——干扰素、核苷酸类药物和免疫抑制药物。其中，干扰素其实是使用相对较少的药物种类。
和核苷酸类药物如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等等广泛用于乙型肝炎治疗的药物相比，干扰素有着更加窄的用药范围和用药时机。乙型肝炎一旦进展到了肝硬化的失代偿期，那么干扰素就必须禁用。
干扰素能够增强免疫反应。但在乙型肝炎导致肝硬化进入失代偿期时，肝脏内病毒载量极低。而长期反复的损伤会导致免疫系统攻击肝脏，从而导致更加严重的肝纤维化和肝硬化发生。因此，在这一阶段，治疗乙肝应当使用的反而是免疫抑制药物＋核苷酸类抗病毒药，而非能够增强免疫反应的干扰素。
虽然于新的肝脏症状很严重，但根据医生们的判断，他并不属于严重的、肝硬化失代偿期患者。
之所以不马上使用核苷酸类药物，主要是出于对新型冠状病毒的应对考虑——目前推荐的对抗新型冠状病毒的药物中，包括阿昔洛韦、洛匹那韦等在内的多种药物理论上均属于核苷酸类药物。而这些药物在临床使用中，可能会导致包括肌酸磷酸激酶增高、横纹肌溶解、以及炎症反应等等不良反应。而这些不良反应所造成的结果，都需要在肝肾中进行代谢。
已经有了肝肺功能不全，如果再加一个急性肾功能不全……于新可真就离死不远了。三个器官出现衰竭，患者的死亡率会直接飙升到90％以上。
对于活动期乙型肝炎，一般建议联合使用多种核苷酸类药物进行治疗。而新型冠状病毒治疗中，不建议同时使用三种以上的抗病毒治疗手段。因此，在于新的身上，出现了一个矛盾局面。
如果要治疗活动期乙型肝炎——尤其是严重到于新这个程度的——那就需要至少使用拉米夫定、干扰素、乙型肝炎人免疫球蛋白的治疗方案。而这种方案对于于新风险有些太大。
他的双肺已经不行了，肺移植是唯一的至于手段。于是，现在的治疗目标是保肝和抑制乙肝病毒。并且还要防止其他器官继续出现衰竭和损伤。
“我觉得还是要用抗病毒药，至少要用上拉米夫定或者人免疫球蛋白。”在讨论会议上，周策提出了对现有治疗方案的调整意见。“咱们现在已经是在战略放弃双肺了，那就一定要想办法保住肝脏才行。”
周策的意见得到了布鲁恩的赞同，“对患者进行器官移植，首先要保证他的体内没有处于活动期的乙型肝炎。”
“但是核苷酸类药物会增加患者出现肾损伤的风险。”孙立恩仍然有些迟疑，“新冠病毒感染本来就会增加患者的肾损伤风险，三联疗法广泛使用CRRT也就是为了应对这个情况。”
多器官衰竭患者的死亡风险会随着器官衰竭的个数增加而迅速上升，这是一条公认的事实。医生们在应对单器官衰竭的患者时，往往会加倍谨慎以防其他器官也出现衰竭。一旦出现三器官衰竭，患者的死亡率就会飙升到一个没有人可以接受的地步。
“肾脏衰竭的问题，可以用CRRT或者透析处理。只要我们赶在相关问题发生之前进行预防性透析就行。”周策提议道，“乙肝是自限性疾病没有错，但这也要分情况。他的乙肝爆发是因为之前用了托珠单抗，而患者病史记录和入院的传染病五项中，乙肝记录都是空白和阴性。这就意味着他应该是第一次表现出急性感染，而之前只是阴性的乙肝携带者。”
“这样的患者想要依靠自己的免疫系统，把急性感染压制回去几乎是不可能的。就算能，也需要很长时间。”马永芳皱眉道，“我也同意周医生的意见，现在有ECMO和人工肝脏支持，进行预防性透析就行。如果不尽快清除掉乙肝病毒和新型冠状病毒，他不可能获得移植的机会。”
“这是一场豪赌。”就连伯纳德医生也站在了周策这边，尽管他的意见更加纠结一点，“要么患者能够在短时间内清除病毒等待移植，要么患者会在短时间内出