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第26讲水气病
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我们上次课，在太阳变证中主要讲了心阳虚的一组证候，心阳虚，心脏
失养，动力不足，如果出现〃其人叉手自冒心，心下悸，欲得
按……〃的，治疗用桂枝甘草汤，急煎，顿服来急救心阳；如果心阳虚，
是心神不能够潜敛，精神浮越而见到烦躁的，治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎
汤，温补心阳兼以潜镇安神；如果心阳虚，又有痰浊内扰，出现惊狂卧
起不安的，那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温补心阳，潜镇
安神，兼以化痰浊，宁神志；如果心阳虚，下焦寒气上冲而出现奔豚
的，治疗用桂枝加桂汤温补心阳，降逆平冲。
这是我们上次课谈到的，关于心阳虚的一组证候。这组证候，从心阳虚
的角度来说，桂枝甘草汤证应当是最重的，为什么呢？因为它讲的是心
主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作，〃其人叉手自冒心，心
下悸，欲得按……〃。后面这三个方证，从我们今天的角度来看，尤其是
心阳虚出现烦躁的，心阳虚出现惊狂卧起不安的，都是心主神志功能的
失常，所以在用桂枝甘草的用量的时候，远远要比桂枝甘草汤那个急温
心阳的那个剂量要轻得多。桂枝加桂汤适应证，它是治疗奔豚的，奔豚
证呢，从现代医学角度来说，把它归属于神经官能证一类的证候，因此
从这个角度来看，也是心主神志功能的失常。
我们在上次课的最后，谈到了水气病的问题，水气也罢，水邪也罢，它
们都属于阴邪，凡是人体阳气虚的时候就容易产生水气病或者水邪内
生，哪一脏的阳气不足，容易导致水气病的发生呢？我们曾经谈到，下
焦是水液代谢的重要场所，当肾阳虚，温煦失司的时候，就会产生水
邪；脾阳对水液有运化作用，所以当脾阳虚，运化失司的时候，下焦的
水邪就容易乘虚上冲；心阳对水液有镇摄作用，所以当心阳虚，镇摄无
力的时候，下焦的水气，下焦的水邪也会乘虚上冲。所以我们下面要讲
到的内容就涉及到或者是心阳虚，或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚，或
者是肾阳虚而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候，我们统称为水气
病。
我们现在打开讲义第55页，看原文的第65条：〃发汗后，其人脐下悸者，
欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。〃①我们以方测证，他用到了茯苓
桂枝甘草大枣汤，这张方子，桂枝、甘草是温补心阳的。茯苓这个药，
有强心、利水、淡渗去湿的作用，因此我们以方测证，这个证候应当是
心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候。但是它没有真正的发生水邪上
冲，他的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气初动，水气刚开始发
动，阳气和水邪相搏的一种表现。
我过去很好奇，我想我遇到这种病人的话，我到底想看看他这种悸动是
什么问题。在城里这种病人不多，在几十年前，我们做医生的经常下
乡，在乡下偶尔能够遇到这种病人，当我在第一次遇到一个病人他在主
诉脐下悸动不宁的时候，他说；〃大夫，我这个肚脐这个地方跳动〃，我
说你是自己感觉到跳动啊，还是能摸到跳动啊？他说我自己能感觉到跳
动也能摸到跳动，跳得我心烦意乱。我就摸一摸，这个人比较瘦，我一
摸呢，摸到的是腹主动脉的搏动。我说，这个腹主动脉都在搏动啊，只
不过你比较瘦，一摸就摸到了，他说，〃大夫，不是，我有时候会跳有时
候不跳。〃因为他有脐下悸动，再加上舌淡，苔水滑，所以我就给他用了
苓桂枣甘汤来治疗。吃了几天药以后，他告诉我，〃大夫，吃了你的药效
果很好，我这不跳了〃。他自己已经没有跳动的感觉了，他说吃了药以
后，小便也多，身上也不疲劳了，他也觉得肚脐儿不跳啦，可是我一摸
呢，仍然能够摸到腹主动脉的搏动，我说这不是你的腹主动脉还能摸到
跳动吗？他说可是我感觉不到跳动了啊，他自己也摸了，也能摸到跳
动，但他已经感觉不到脐下悸动了。所以，我遇到这个病例以后，我就
认为，这个脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后，它对腹主动脉传导
增强的一种表现。你看，我一开始得出这么一个结论。可是又过了一段
时间，我又遇到了一个病人，他说：〃大夫，我肚脐下跳动〃，我说你这
个跳动有节律吗？我摸了摸看，他说我这个跳动有时候快有时候慢，有
时候发作有时候不发作，而且也没有什么节律，这个人比较胖，我也摸
不到腹主动脉的搏动，有一次他在跳动的时候就找我，说我这个肚脐正
在跳动，结果我一摸我发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的不
自主的跳动，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有时候下肢还肿，
我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间呢这个症状又缓解了。所以到目前
为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后，对腹主动脉搏动
的这种传导敏感的一种表现呢，还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种
跳动不宁的现象，所以我现在反而得不出结论来了，所以我们就仍然按
照《伤寒论》原文里边说的：〃其人脐下悸〃，它是个自觉症状。《伤寒
论》原文所说这是一个什么证候呢？这是〃欲作奔豚〃，这是奔豚发作的
前兆症状，治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。
我们在这里，需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造
成，也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现在所
讲的苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候，奔豚已经发作的话，他应该
是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂
枝加桂汤吗？不能用桂枝加桂汤，因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚心阳
虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如果他
已经发作过，这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人来找你看
病的时候，如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你就说这是
欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不
宁，随后气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止，典型的奔豚症状有表
现，这个时候，你给他用什么方子治疗呢，仍然用苓桂枣甘汤。
就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看
病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气
上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发
作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发
作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就
可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上，心阳虚，心脾阳
虚，下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘
汤就是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温
补心阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳
虚下焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就
是凡是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。
我们现在这条，第65条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，而把
苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因为有
脐下悸动，他回避用白术。
我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216页，理中丸②这张方子的方
后，理中丸方后的注文，第三行，〃若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四
两。〃脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，〃筑〃就是捶、
捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上
悸动，仲景说〃肾气动也〃，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，水
气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温补
心阳，利水降冲。
通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐上
悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的
都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药酸敛
阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为，白
术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术还
有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下悸
的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气机
而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，我
自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但是
这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。
苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，〃上四味，以甘澜水一斗，先煮
茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服〃。所以上述
开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗量，
实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，甘草用
了10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的一次治疗
量。〃上四味，以甘澜水一斗〃，那个作甘澜水法，往下看，作甘澜水
法：〃取水二斗〃你们的讲义上是什么？把那个〃升〃字改成斗，这是排版
的时候误排，〃取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相
逐，取用之〃，所以甘澜水也叫〃劳水〃，就是把水打来放到大盆里�