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道确实是有形之实证，虚证不能用，因为泻下剂经常要配伍行
气和恬血的药，帮助它更好地泻除有形之实邪，如粜是虚证用
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了行气活血的药，必然损耗气血。还要注意，泻后不等于病痊
愈，因为舀后要考虑脾胃是否恢复，脾胃如果没有恢复，一定
要继续给予调补。饮食一定要注意，特别是有形之邪祛除以
后，因为气通顺．往往喜欢吃，想吃，如不慎饮食容易再次产
生食积。笔于邪水在里，就更要注意，水需要用褥法的时候，
无论是什幺性质的水，饮食禁忌都耍非常注意。总的原则是，
吃东西要寒温适中，清淡而松软．容易消化。热结．就是郭热
和有形之实邪相结，外邪或者是寒，或者是热．人里生热，温
热之邪率身就是热的，当A里、人阳明或者在其他部位，就可
以和有形之邪相结，无形和有形结在一起，这样的实邢就得用
寒F的办法。寒下能够清热去积，特别是热病热结阳明的时
候，往往是一泻而热清，就是无形之热，随着有形之实一同祛
除。这时单用清热是不行的，古人有句话，“扬汤止沸，不如
篆底抽薪”，所以釜底抽薪是治疗阳明热结，阳明腑实证最好
最快的办法。但是寒下不仅仅是治疗阳明腑实证，我们通过两
个方子就可以理解。另外，所谓急下存阴，是比较好理解的。
因为热邪伤阴，热越盛，阴越伤，热结越实，越不容易下行而
出，所以在寒下的同时，要采取滑下的办法，柱不同的方剂
中，有不同的体现。首先，从太承气汤来看，是菇型的阳明腑
实，热结在里。主要症状就是身热，汗出，大便不通。大便秘
结，腹部满痛拒接，由于胃气不得下降，｝虫气上填，所以随着
里边腑宴程度而影响到胸脘部痞满，进一步要注意手足渡然秆
出，这个汗出和白虎汤证不同，汗没有那么多，因为热人阳明
而成腑实的时候，津掖已伤，所以这个汗不要理解为全身大
汗。另外到后来．由于里热特盛，玎以出现手足不肘的汗出较
多，一阵一阵的，见到这个情况，阻为脾主四肢，阳骄也主四
肢t汗都是从里而出，临床见到这种扦出说明津液更伤。关于
区别津液损耗轻重的问题，要看舌苔，既然是热结阳明，当然
是黄腻苔，而且黄是比较深色的黄，而且是干的，程度越重，
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颜色越揉，越干．由深黄而焦黄，而焦黑，甚至舌头上可以出
现裂纹、芒刺，这都说明里热盛，律禳大伤。掌握了这些情
况，就可以知道其他相应出现的症状，如口渴、神昏、谵语。
还有一个不同之处，日脯加重，所以神昏，和热入营血出现的
神昏不同，有清楚的时候，但是日哺加重，这样的情况，用寒
下的办法，大便一通，可顿然而解。这里还要注意，尽管存在
很多有形之积，看上去腹部并不高起，和气胀、腹水都不同，
但有一点，腹部是硬而拒按的。还有一个舌苔颜色，强调注意
上面津液的多少，但是我们现在条件不同了，往往在医院里经
过输渡，舌苔就改变为上边是白黄，透过白苜可以看到黄苔。
有时看不到黄菩，是因为输掖或寒凉药用得太多。这时还可以
通过骑齿来确诊，温病辨舌验齿有一句话叫前板齿燥。输液可
以解决人体一般体莜的不足，使舌苔产生自精苔，但是对于人
体的津液亏损，阴分不足就不能起到根本解决的作用，所以这
时看牙齿却是千的，严重的甚至牙齿如枯骨。
大最宅…历
（《伤寒论》）
【组成】 大黄口两，酒洗（10g） 厚朴八日，｝＆，&（10g）
枳实五枚。炙（1zg） 芒硝=音（9∞
【用法】以水一斗．先煮二物，取五升，去滓，内大黄，
更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得
下，余勿服（现代用1岳：水煎，大黄后下，芒硝溶服）。
【功用】峻下热结。
【主治】①阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞
满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足溉然汗出，舌苔
黄燥起剌，或焦黑燥裂，脉沉实。◎热结旁流。下利清水．色
纯青·脐腹疼痛，接之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数而实。
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讲
稿
◎里热实证之熟厥
【附方】
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痉病或发狂等而见里热实结者。
（1）小承气沥（《伤寒论》） 太黄口M，Ⅺ挑（10g）厚朴=
月，女＆，＆（6g）枳实=＆．^｝，￡（9g）。以水四升t煮取一升
二合，去滓，分温二服。初服汤．当更衣，不尔者，尽饮
之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治；阳明腑宴
证。话语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而
疾；痢疾初起，腹中胀痛，或脘腹胀满，里急后重者，亦可
用之。
（2）调胃承气汤（《伤寒论》） 大黄月爵．女皮，清酒冼（12g）
甘草=目，￡（6g） 芒硝半升n2g）。以水三升，煮二物至一升，
去滓，内芒硝，更上微火一两沸。温顿服之，“调胃气。功
用：壤下热结。主治；阳明病胃肠燥热。大便不通，口渴心
烦·蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑
数；以及肠胃热盛而致发斑吐衄，口齿、咽喉肿痛等，亦可
治疗。
（3）复方太承气汤（《中西医结台治疗急腹症》） 厚朴
15～30g炒莱菔子1 5～30g枳宴1跆桃仁9g赤芍l 5g
大黄】殛（后下）芒硝9～15g（冲服）。水煎服。最好用胃管
注人，璺2～3小时后t可再用率方灌肠，以加强攻下之力量，
有助于梗阻之解除。功用：通里攻下。行气活血。主治：单纯
性肠梗阻，属于阳明腑实，而气胀（即痞满）较明显者。
l方解】学习大承气汤，可咀回忆一下总论里面的小承气
扬和厚朴三物汤，由于主要的病机不同，君药、臣药的位置不
阿，用量也不同，在这里，极容易误解。有人机械地认为君药
的分量必须是方中最大的，但是，在这里虽然厚朴量比大黄
大，但“主病之谓君”，君药还是大黄，太黄可以泻热积，可
以清热。芒硝作为臣药，就是润的意思，它味咸性寒能软坚润
燥，协助大黄来泻陈热积而燥实的大便。而厚朴和枳实都是下
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气的药，特男Ⅱ是枳实，是肠胃经的药，这两个药作为佐药．就
是利用它向下行气的作用，协助硝、黄来荡涤积滞。同时大承
气证的特点是除了腹部的症状，上面还有胸腹痞满的情况，从
胸到腹，都是胀满，而且腹部满痛拒按。在这里要注意煎服
法，大黄必须后下，才能达到预期的效果。
大承气场还可以治疗其他的证，例如痉病，虽然可以用，
但关键还在于大便秘结而有热，如果没有腹部症状，没有大便
秘结，投有这样的舌苔，就不能用。在临床上热结旁流容易误
解为大便自通。其实热结旁流是里热太盛，大便燥结，而里热
蒸迫津液下流，排出物是稀的，很步有实物，甚至就是像《伤
寒论》上所讲的．下利清水，色纯青，还要注意闻诊，虽然是
水，但热毒的臭睐特别强。所以，一看是稀永，色青而臭，更
需要急下。只有把热结祛除，热清了自然就授有水了。这样的
“旁流”，有两方面均可消耗津液，是非常危险的．～个是邪热
在里，热伤津液，另一个还迫使一部分津液向外流，向下流，
津液就有两个途径的损失，阴伤更甚，所以在这样的时候，就
要急下救阴。到这个时候，所存的阴液很少了，如果不急救的
话，就要阴竭阳亡，这是大承气汤主要的作用与机制。关于脉
象，脉可以是有力，也可以是此较细，因为主要的脉象是抗
数，还可能是滑。在这个时候，随着阴液的伤，随着_正气的
伤，脉有力的程度有区别．甚至是沉迟的脉．就是因为热结太
盛，气不流行。影响了血脉的流通，只耍沉迟有力，其他症状
都是热，“痞、满、燥，实”俱垒，连就不能把迟误解为寒，
并根据症状的轻重而酌定药量。
通过以上的论述，就可以理解小承气扬和调胃承气汤。小
承气汤就是大承气汤去掉芒硝，而且把厚朴、枳实用量减少，
它的症状轻，特别是热不如大承气汤证盛，没有j戢然汗出，可
以有潮热．日哺热剧…总的来说比较轻，可“通过看舌苔，测
体温，还有神志，小承气场可以出现谵语，但不可能和大承气
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一样，“独语如见鬼状”、“发则不识人”等，说明不如太承气
汤证已经伤了真阴，所以眼睛看东西不清楚，神志也不清。小
承气汤之所雌去掉芒硝，太黄的量没动，是因为燥实不如大承
气沥证严重，不需要润，不需要软，固为热还没有达到那个程
度，体内律液的消耗投有受到严重的损害，同时还因为痞满的
症状也比较轻，所以枳实、厚朴的用量也比较小。特别是厚
朴，除了行气还可以燥湿，它是苦辛温燥的药，所以减少了厚
朴的同时也去了芒硝。不当用芒硝而用了，容易伤损下焦的阴
血，因为咸能伤血。另外，由于芒硝不当用而用了，虽然一次
可以见效，但是可能造成再次大便的困难或骨气伤而身体恢复
慢。
三承气汤中，太承气汤证是。痞、浦、燥、实”，如果是
痞、满、实而不燥用小承气汤，去芒硝，防止伤下焦阴血。如
果上焦痞满不甚，而主要是燥实，就要用调胃承气，主要说明
大便燥结在内，因为热盛阴伤，燥结在里，燥实而不瘩满，去
枳宴、厚朴，恐伤上焦阳气。调胃承气汤有个特点，它不仅仅
只是用硝、黄，不用枳、朴，而同时加人甘草。因为硝、黄相
台，污下的作用非常猛烈，通过甘草可以缓，缓的