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应激的心理反应可以分期。进入时相的顺序及每一时相的持续时间和临床表现都有较大的变动性。影响变动的因素有：事件发生前对应激程度及持续时间的预期、个人经历及性格类型等。一般的顺序是：惊叫、否认、侵入、不断修正、结束。临床上最常见的是否认与侵入两个时相，其余时相可以不出现或不明显，时相顺序也可以变换。这种应激时相的划分在急性应激下较为明显，在慢性应激时则不太明显。对应激的反应并不一定都属异常，只是在反应过度时才属病理性的（图5…3）。
图5…3应激状态的时相（Horowitz；1981）
惊叫常发生于未曾预料的事件信息的突然冲击时，可表现为哭泣、尖叫或昏倒。否认则是情绪麻木、概念回避及行为束缚相结合的时相。情绪麻木是缺乏正常对刺激作出反应的感觉；概念回避是有意不涉及应激情境的概念，行为束缚是个体活动范围变窄，表现为专心致志地从事一般的重复动作而不顾周围。侵入是应激性事件的直接或信号性行为以及自发的观念性或情感性折磨再现。包括有关应激事件的梦魇、反复的自发印象，或由其他事件而派生的吃惊反应。不断修正是机体动员应对机制适应的过程，若应对成功就进入结束，如受阻或未获成功则可能转入病态。
2。应激引起的生理反应：Cannon从动物在紧急事件而前表现出的“搏斗或逃跑”（fight of flight）反应中发现，这种机制涉及同化（副交感，胆硷能）功能的抑制和异化（交感，肾上腺能）功能的激活。这两个过程的结合保证了动物在遭遇紧急情况时能量的需要，从而提出了交感…肾上腺髓质系统在应付剧变时“移缓济急”的生理原则，与此有关的各种内脏及躯体活动变化都遵循这一原则。
Seyle的一般适应综合征学说则偏重于垂体…肾上腺皮质轴的作用。
目前认为，心理应激的神经内分泌后果是因人而异的（与所处情境、社会角色、群体中的地位相关），因害怕丧失控是产生的“战斗…逃跑”的起动与杏仁核有关；而受到与群体隔离或行动受挫而致抑郁时，可能与海马及肾上腺皮质机能有关（图5…4）。
图5…4 心理应激引起的神经内分泌后果
校对时间：00…09…18 17：33：44 陈卫
第二节 心身疾病
第二节 心身疾病
心理应激原引起的躯体机能改变，一般在刺激作用或威胁消失后就随之恢复的称为心身反应（psychosomatic reactions）；若应激原过强或作用较久则使反应持续存在，可以不伴有器质性改变的称为心身障碍（psychosomatic reactions）；或伴有器质性变化，称为心身疾病（psychosomatic diseases）。在临床实践中，后两者是难以区分的，故也有将两者通用者。
Heinroth（1818）最早将失眠一类疾病称为心身障碍；以后，Jacobi（1822）又将包括转换性癔症（此病后来被排除，因为认为它是通过中枢神经系统而不是植物性神经系统起作用的）在内的另一些疾病的纳入这一范畴，包括溃疡性结肠炎、消化性溃疡、偏头痛、支气管哮喘及类风湿关节炎。其后Alexander（1934）又加进了甲状腺机能亢进及神经性皮炎而成为人们所熟知的七种经典的心身疾病。
随着人们对心身疾病研究的深入，心身疾病的概念也在不断更改变 。美国精神协会（1952）出版的《精神障碍诊断与治疗手册》第1版（DSM…I）中提出了“心理生理的自主性及内脏性障碍”（psychophysiological autonomic and visceral disorders）一词来替代“心身障碍”。第二版（DSM…Ⅱ1968）中下的定义是：“这组障碍以由情绪因素引起的躯体症为特征，一般只累及一个器官系统，这种系统受植物性神经去配，所涉及的生理变化都是正常时伴随某种情绪状态而发生的，但在这种障碍时，反应更为强烈的持久，而个体可以不意识到他的情绪状态”。
专栏5…2 常见的一些心身疾病
痤疮
过敏反应
心绞痛
血管神经性水肿
心律失常
哮喘性喘息
支气管哮喘
贲门痉挛
冠心病
糖尿病
十二指肠溃疡
原发性高血压
胃溃疡
甲亢
头痛
胰岛素过多
低血糖
过敏性结肠
偏头痛
粘液性结肠炎
恶心
神经性皮炎
肥胖症
痛经
肛门搔痒症
幽门痉挛
局限性肠炎
风湿性关节炎
骶髂关节痛
皮肤病
痉挛性结肠炎
心动过速
紧张性头痛
结核
溃疡性结肠炎
荨麻疹
呕吐
疣
据Kaplan（1980）
在1980年出版的DSM…Ⅲ中，这个名词又被改为“心理因素影响的躯体疾病”（psychological factora affecting physical conditions）而不太强调躯体疾病中心理发病原因的作用。这主要是由于现在愈来愈认为任何疾病的发生都不是单因素而是多因素的。
尽管如此，“心射疾病”（或心身障碍）一词仍在医学文献中应用。我们主张把“心身疾病”定义为“由心理社会因素引起的，持久的生理功能紊乱及其所致的器质性疾病”。可纳入这一范畴的障碍与病症见专栏5…2。
校对时间：00…09…18 17：24：24
第三节 应对机制
第三节 应对机制
应对（coping），或称积极应对（coping with），应对方式（coping style），应对策略（coping strategies）。是个体对抗应激的一种手段。用心理学的术语来定义；则“应对是个体对环境或内在需求及其冲击所作出的恒定的认知性和行为性努力”。它具有两方面的功能：一是改变现存的人…环境关系（问题指向性应对）；二是对应激性情绪或生理性唤醒的控制（情绪调节性应付）。问题指向性应对是通过改变个体支持总是的行为或改变环境条件来对抗应激原；情绪调节性应对是通过应对以降低烦恼并维持一个适当的内部状态以便较好地处理各种信息。
在应对严重应激时常可分为两期：①急性期：进行情绪调节以减轻或防卫事件的冲击；②重组期：对损害、丧失或威胁重新做评价，应对的努力主要集中于改变人…环境关系。
一、应对相伴随的行为和生理反应
应对是人体生命活动的一个重要组成部分，应对的过程和完成伴随一系列行为与生理的变化。
（一）行为变化
人类的应对是通过预测（predictability）、反馈（feedback）及控制（control）三种机制实现的。预测是对威胁情境的正确理解与评价。对病人的术前教育就是加强其预测性。反馈是校正应对的作用。反馈的精确程度也能左右应对的成功程度。控制包括自我控制与对环境的控制，在一定程度上反映了个体承受应激和调整环境的能力。
（二）生理变化
血液中的皮质醇浓度可以反映应对的成效。一般在应对成功后，在心理上表现满足感、轻松感和达到目的感的同时，血液中皮质醇浓度保持低水平。而应对失败则可引起质醇浓度较长时间的升高，正常时定期释放的频率增加、数量增多，昼夜节律中午放至清晨停止释放的现象消失。动物实验证明，应对失败后，血中皮质醇浓度在最初24小时内持续升高并稳定在高水平，可达5天左右。远远超过一般休克时引起皮质醇升高所持续的时间。
二、应对影响健康的途径
应对是作为对抗致病刺激作用的过程而表现的，因此，它必然影响个体的健康，主要途径有四：
1。通过影响个体体验的应激反应的频率，强度及特征而影响健康（参见前述应激的中介机制）。
2。通过习得并保持参与应对功能的生理机能。如血压升高可伴随压力感受器的兴奋而产生镇静作用。在长跑锻炼时，这种升压反应可短期降低焦虑情绪。
3。有些不良的应对行为可影响个体健康水平。如有人以饮酒、吸烟来应对应激，常可使其原有疾病加剧。
4。个体对急性病的威胁或慢性病的需求所作出的应对常成为影响疾病进程的重要因素。慢性支气管炎患者常以吸烟有利于痰的排出为理由来拒绝成烟；素来健康者常忽视微小症状而酿成大病。
（徐斌）
校对时间：00…09…18 17：23：0420 Mar 2001 21：17：08 ＋0800 陈卫 （作者：徐斌）
第六章 内科疾病中的心理问题
第六章 内科疾病中的心理问题
第一节 心血管疾病中的心理社会问题
心血管功能改变作为情绪反应的整合部分已为人们所熟知。人们常把心脏称为“焦虑的专门器官”。情绪应激参与心血管疾病的发生在文献上早有报道，但由于情绪应激概念模糊，难以用单独的量度来确定。Taggart等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过β…肾上腺素能机制；但在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，却可引起心动过缓。这是由于在这种情境下明显占优势的迷走神经活动可以掩盖增强了的交感性活动。
近二十年来，对冠心及高血压病中的心理社会因素进行了广泛的研究，积累了不少资料。近来来对致死性心律失常的心理因素也日益予以重视。
专栏6…1 情绪对心脏的效应
情绪应激与粥样硬化病变有关，还涉及心绞痛、心律失常与猝死等心脏急症。为探索这一关系，以心率、心电图波形及血中儿茶酚胺浓度为指标来定量地评定不同类型和强度的情绪对心脏的�