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中医诊断学-第章

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即人迎,寸口、趺阳三脉。
    三部意义,寸口候十二经,人迎和肤阳候喂气(或有加足少阴太溪穴侯肾)。
    以上二种诊法现在一般已不再采用,只是当病危或寸口无脉时才使遍诊法或三部诊法,以诊胃、肾之气存亡。
    3、寸口诊法
    (1)寸口诊法形成:始见子《内经》,详于《难经》,推广于晋代王叔和的《脉经》。
    (2)脉的部位:寸口(气口、脉口)在腕后挠动脉处。见图7。
    寸口的寸关尺三部:以挠骨茎突为准,其稍为内方部位为关,关前(腕端)为寸,关后(肘端)为尺。两手各有寸关尺三部,共六部脉。每手寸关尺又有浮中沉(举寻按)三种指力(三候),三三为九,故为寸口诊法的三部九候。
    “三部者,寸、关、尺也;九候者,浮、中、沉也”,此与遍诊法的三部九候名同实异。
    (3)寸关尺分候脏腑
    《内经》、《脉经》、《景岳全书》、《医宗金鉴》都有记裁,内容基本相同,唯在大、小肠和三焦有些区别,现将临床常用方法介绍如下:
    ①以《内经》的上(寸脉)以候上(身躯上部),下(尺脉)以侯下(身躯下部)原则为依据:左寸候心与膻中;右寸候肺与胸中。左关候肝与膈;右关候脾与胃。左尺候肾与小腹,右尺同左。
    ②不分寸关尺,但分浮中沉法:左脉候心肝肾,右脉候肺脾命门
    此法在病危重,以求根本,及老人、虚人、久病、产后多用。
    寸关尺分候脏腑,是候脏腑之气非脉出部位。
    (四) 脉诊方法和注意事项
    1、诊脉时间:随时可以诊脉,但以清晨为最好。
    2、诊脉体位:病人取坐位或卧位,手臂放平与心脏近于同一水平,直腕,手心上,向并在腕关节背垫上脉枕。
    3、指法:医生一般和病人侧向坐,用左手按病人的右手,用右手按病人的左手。
    诊脉下指前,首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位,接着用食指按关前的寸脉部无名指按关后的尺脉部位。注意:
    (1)三指应呈弓形,指头平充以指腹按触脉体,用指腹感觉较为灵敏。
    (2)布指的疏密要和病人的身长相适应,身高劈长则布指宜疏,身矮臂短则布指宜密。
    (3)部位取准后,方能总按和单按。总按指三指平布同时用力按脉,一指单按其中一部脉,其余微微提起为之单按,临床上二者常配合使用。
    诊小儿脉常用“一指(拇指)定关法”,而不分三部,因为小儿寸口脉短,不容三指定寸关尺。
    (4)举按寻:所谓举按寻就是诊脉时运用指力的轻重和挪移,探索脉象的一种手法。
    用指轻按在皮肤上叫举,又叫浮取或轻取;用指不轻不重,或亦轻亦重,以委曲求之叫寻,又叫中取;诊脉时用不同的指力,体会举按寻之间的脉象变化,这是学习脉诊必须掌握的。
    应当区分的是:三部脉有独异时,逐渐挪移指位,闪外推寻,寻者寻找之意,不是中取之义。
    (5)平息:一呼一吸叫做一息,诊脉时要掌握:
    ①医生的呼吸要自然均匀,用一呼一吸的时间(息)去计算病人脉搏的至数,如脉之迟数,均以息计。
    ②医生诊脉时要思想集中,全神贯注地体会脉象,即“持脉有道,虚静为保”。
    (6)五十动:每次诊胀至少必满五十动。即每次按脉时间,脉搏战动不应少于五十次。其目的在于,①提醒医生不得草率从事。②了解五十动次中有无促、结、代脉,必要时还要重复。③每次诊脉时间一般以3~5分钟为宜,达到辩清脉象为目的。
    (五) 平脉(常脉)
    1、平脉形态,正常人的脉象叫平脉。三部有脉,一息四(72~80次/分),不浮不沉,不大不小,从容和缓,柔和有力,节律一致,尺脉沉取有力,井随生理活动和气候环境不同而有相应的正常变化。
    2、平脉特点:胃、神、根。
    (1)胃:不浮不沉,不快不慢,从容和缓,节律一致。病脉但有徐和之象,便是有胃气。
    (2)神:柔和有力。微弱之中不至无力,弦实之中仍有柔和之象。
    (3)根:尺部脉沉取有力。
    3、平脉的生理性变异
    (1)四季气候:由于受四时气候的影响,平脉有春弦、夏洪、秋浮、冬沉的变化。这是因为,春季虽然阳气已升,但寒未尽除,气机仍有约束之象,故春脉稍弦;夏天阳气隆盛,脉气来势盛而去势衰,故夏脉稍洪;秋天阳气欲敛,脉象来势洪盛已减,轻而如毛,故秋脉稍浮;冬天阳气潜藏,脉气来势沉而搏指,故冬脉稍沉。
    (2)地理环境:地理环境也能影响脉象,南方地处低下,气候偏湿,空气湿润,人体机腠缓琉,故脉多细软或略数;北方地势高,空气干燥,气候偏寒,人体肌腠紧缩,故脉多表现沉实。
    (3)性别:妇女脉象较男子濡弱而略快;妇女妊娠,脉常见滑数而冲和。
    (4)体格:身躯高大的人,脉位较长;身躯矮小的人,脉位相对较短。瘦人脉常浮,胖人脉常沉。凡常见六脉沉细而无病象的叫六阴脉;六脉常见洪大而无病象叫六阳脉。
    (5)情志:脉象受情志的影响也发生某些相应变化,如喜则伤心而脉缓,怒则伤肝而脉急,惊则气乱而脉动等,这些变化在情志恢复常态后,脉象也恢复正常。
    (6)劳逸:剧烈运动和运行之后,脉多急疾;入睡后,脉多迟缓。脑力劳动之人脉多弱于体力劳动者。
    (7)饮食:饭后、酒后脉多数而有力,饥饿时脉象多稍缓而无力。
    (8)解剖:还要了解某些生理特异的脉位,临床常见的有反关脉,斜飞脉。
    反关脉就是脉出现在寸口脉的背侧,而斜飞脉就是脉不见寸口,而从尺部斜向手背。
    (六) 病脉
    疾病反映于脉象的变化,就叫病脉。除了正常生理变化范围以及个体生理特异之外的脉象均属病脉。
    脉象重点是通过位、数、形、势等四个方面来体察。“位”指脉位,如浮沉脉;“数”是脉的至数,如迟数脉;“形”指脉形,如大小脉;“势”是脉的气势(力量的强弱)如虚实脉。有些脉象又是从几个方面相结合的,如洪、细脉则是形态和气势的不同。
    (1)浮脉
    脉象:轻取即得,重按稍减面不空。
    主病,表证。
    说明:浮脉主表,反映病邪在经络肌表。
    邪袭肌表,卫阳抵抗外邪,脉气鼓动于外,脉应指而浮。久病体虚脉浮大无力者不作外感论治。
    (2)沉脉
    脉象:重按始得,轻取不应。
    主病:里证。
    说明:邪郁于里,气血内困,则脉沉有力。正虚体弱,脉气无力,则脉沉无力。所以,脉沉有力主里实,脉沉无力主里虚。
    (3)迟脉
    脉象:一息不足四至。
    主病:寒证。
    说明:寒凝气滞,阳失控运,故脉迟。迟而有力为冷积实证,迟而无力多为虚寒。邪热结聚,阻滞血脉运行,也见迟脉,迟而有力按之必实,又不可做寒证解。运动员和体力劳动者,也可脉迟而有力,但不可误作病脉。
    (4)数脉
    脉象:一息脉来五至以上。
    主病:热证。
    说明:邪热亢盛,气血运行加速,脉数而有力。阳虚内热,脉数而无力。阳虚外浮脉数大无力按之空,三者应仔细鉴别。
    (5)洪脉(附大脉)
    脉象:洪脉极大,来盛去衰,状若波涛汹涌。
    主病:气分热盛。
    说明:内热充斥,气盛血涌,脉见洪象。久病气虚、虚劳、失血、久泄等证见洪脉者,多用邪盛正定之危候。
    大脉,脉体阔大,但无汹涌之势。主邪盛病进,又主虚。脉大有力为邪盛,脉大无力为正虚。
    (6)微脉
    脉象:极细极软,若有若无,按之欲绝。
    主病:阳衰少气,诸虚。
    说明:阳宏少气,无力鼓动故脉微。轻取之似无是阳气衰;重按之似无是阳气竭。久病脉微是正气将绝;新病脉微是阳气暴脱。
    (7)细脉(小脉)
    脉象:脉细如线,应指明显。
    主病:诸劳虚损,或见湿病。
    说明:气不足则无力鼓动血之运行,营血虚则不能充盈脉道,所以气血两虚,诸虚劳损均可见细小而软弱无力之脉。湿邪阻滞,也见细脉。而湿热病中见细数脉,多为热邪深入营血或邪陷心包。
    (8)散脉
    脉象:至数不齐,散而无根。
    主病:元气离散。
    说明:正气耗散,脏腑之气将绝,举之浮散而不聚,稍用力则无,漫无根蒂,故有“散似扬花无定踪”之说。
    (9)虚脉
    脉象:三部举之无力,按之空虚。
    主病,虚证。
    说明:气不足以运其血,故脉来无力。血不足以充其脉,则按之空虚。
    (10)实脉
    脉象,三部举按均有力。
    主病:实证。
    说明:邪气亢盛,正气不虚,邪正相搏,脉道坚满,故应指有力。
    (11)滑脉
    脉象:往来流利,应指圆滑。
    主病:痰饮、食滞、实热。
    说明:有形实邪,壅盛于内,气实血涌,故脉来滑象,如盘走珠。平人脉滑而冲和,是营卫种实之象,为平脉。又妇人妊娠脉滑数是气血充盛而调和的表现。
    (12)涩脉
    脉象:往来艰涩,如轻刀刮竹。
    主病,伤精、血少,气滞血瘀,夹痰、夹食。
    说明,精亏血少,经脉失常,血行不畅。故脉气往来艰涩不畅,故脉涩而无力。气滞血瘀或夹痰夹食,气机不畅,血行受阻、脉涩而有力。
    (13)长脉
    脉象:首尾端长,超过本位。
    主病:肝阳有余,阳盛内热等有余之证。
    说明:肝阳有余,阳盛内热,脉象长而弦硬,长而有兼脉,多是病脉。脉虽长但不失和缓,是中气充足,是健废人的平脉。
    (14)短脉
    脉象:首尾俱短,不能满部。
    主病:有力为气郁,无力为气损。
    说明:气郁血瘀或痰浊食积�
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