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654-伤寒辨要笺记-第章

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外台崔氏曰:时行四五日,大下后,或不下,皆患心下结满,两胁痞塞,胸中气急,厥逆欲绝,心胸高起,手不可近,不过二三日便死,用泻心,大小陷胸,并不得疗。此下后虚逆,气已不理,毒复上攻,毒气相搏,结于胸中,纵不下者毒已入胃,胃中不通,复搏于气,故致此病,当先理其气,次下诸疾,与增损理中丸。又曰:用此效的神速,下咽则折,不过六七丸,胸中豁然矣,药之速无如此者,然渴者当加栝萎,下利者当加牡蛎,不渴不下则除之,于时枳实乃为之贵,疗气理结,重过理中丸,然干姜性热,故减其分,茯苓通津,栝蒌除渴,牡蛎止利,谨审其宜,无不得矣。(以下验案数则,不录)此行功自叙也,余与此丸与枳术汤兼服,理无不验,可以征焉。(雪按:理中治痞,盖本之论中桂枝加人参汤而加减者,加栝蒌牡蛎法亦出小柴方后加减例中,盖仍由伤寒论中悟出者焉,百变不离其中,此仲师所以媲绝千古也欤。

辨少阴病:

雪按:浅田宗伯少阴门无精义,惟附录尚可取耳,药就所记,参诸家而详为分析之。少阴以但欲寐,恶寒自利,脉细沉为候。

一:本证自感表邪,但素阳虚,别无里证者,麻黄附子细辛甘草汤微发汗,温经散邪,治反发热,脉沉无里证者,此是少阴经邪自病,诸家解太阳之表,少阴之里二感者,非也。(雪按:反发热虽本虚寒,尚有抵抗力也,否则但寒不热矣。)

二:深一层,无发热,背恶寒,或身体骨节痛,手足寒者,附子汤温阳逐寒,加腹痛下利等里证者,真武汤温阳利水。

三:更进一层,虚寒下利甚,手足厥逆,呕烦,里寒外热,热假寒真者,分二等:一,脉不出,或厥逆无脉。一,脉微欲绝。山田正珍分二法甚隹,今从之。

白通汤,白通加猪胆汁汤:治寒盛遏阳,厥逆无脉,脉伏不出,自利烦躁等证,是寒闭也。

四逆汤,通脉四逆汤:治虚寒之甚,脉微欲绝,手足厥逆,反不恶寒,下利清谷,里寒外热等证,是虚寒也。

又附二法:通脉四逆加猪胆汁汤:治闭脱相兼,症势更重者。吴茱萸汤:治吐利,烦躁欲死,厥冷,厥少相兼者也。(雪按:吴茱萸重在吐而烦躁欲死,是厥少二阴病也,四逆重在利而厥冷,是少阴病也,一重吐,一重利,为同中之别,此表里纯阴,少阴虚寒治法也。)至少阴热证三条,最重者一,缓证二,兹列于下:

一:大承气汤:治少阴伏气阴毒证,自利清水,色纯清,心下必痛,此少阴伏热,急下存阴之治也,浅田以为阴寒化热,非也。

二:黄连阿胶汤:治心中烦,不得卧,是少阴心阴不足,心阳有余之病,正珍引外台治大病瘥后之文,以证原文二三日之误,大有助于本证,盖人皆疑此方此证非二三日所应有,而惜无以证之,得正珍说乃豁然矣。

三:猪苓汤:治心烦不得眠,咳而呕渴下利,下焦水热相并者,(雪按:黄连阿胶汤育阴清热,猪苓汤育阴利水,治心烦不得眠同,而兼证相异得也。又少阴本但欲寐为主证,此即心烦不得眠为要点,是正相对举,可资研究者也。此二条皆缓证,与虚寒实热急证重证,远相异民。至四逆散是厥阴少阴相错之治,谓少阴病极不合,其冒首三字,必误不疑。又若桃花汤,虽唯忠发明是真武汤证服后不效,继见便脓血之治方,以日数见证等为言,似甚有理,然终觉牵合,不似仲师原法之率真简白,余谓桃花汤之治虚寒下利便脓血,与白头翁之治热利下重口渴,赤石脂禹余粮之治下焦滑脱下利,原不必限定厥阴少阴证也,一是肠寒,一是肠热,一是肠滑不收,同为下利对证治疗之妙法,所云伤寒转杂病坏证者是也。必斤斤于厥阴少阴云云,反失活泼用方之妙矣。其它咽痛咽疮诸方,不过少阴治标之药耳,浅田言是,正珍谓是叔和掺入,原非属少阴原文,尤爽绝也。瓜蒂散,以证相似对示之条,原非本门所有,更不论焉。少阴厥阴门中,因类证变异这故,所收非本门应有条甚多,后人每作本门病解之,大误也。至本门应有之文,又多散见太阳三篇之内,须意会收辑之,以便归纳而分析焉。

获野原凯曰:天明间,温疫流行,其证似胃实,而微见阴状,殆与岭南瘴疟类,医用大黄则死,用附子则生,尔后年年所行,疫证颇同,多用附子以免危,其以大黄治者,十不过二三也。

梯谦曰:天宝间,凡疫汛滥,阖门伏枕,大率上盈下虚及少阴证,当时遵用古方者,专为汗下,或主吴氏疫论,荐投驶药,而不顾正气之亏,故服大黄死者,十居其九,服附子死者,百中一二耳。

辨厥阴病:

盖厥阴者,三阴之极,无有所传,然物极则必反,于是有阴变阳,寒化热之证,(物极必变,阴变阳,寒化热之语,厥阴主旨)。

雪按:由少阴而厥阴,其极而不变化者,则诚如山田正珍所云,厥阴为至深至极之候,其文虽缺,以意推之:四肢厥逆,烦躁吐利,脉微欲绝等等,固不竢言,当较少阴证为更急焉,然如篇中所载吴茱萸汤条,四逆汤条,通脉四逆汤条,均为少阴篇所固有之证,浅田所谓“治法与少阴极地者无异”是也,然则何必于少阴之外另立厥阴一门哉?知其所重不独在此,而另注目于阴变阳,寒化热之证,此证则厥阴所独。如《素问·热论》,六日厥阴之后渐有来复之机者,则物极必变之理,而厥阴篇中热厥互见诸条所渊源者也。又按:先热者后必厥,先厥者后必热,热五日,厥亦五日,若厥日少,热日多,为欲愈。则热不退纯从热化,或咽痛,或便脓血,必居其一,此余热蕴留之所致也。若热日少,厥日多,则于病为进,为阳气衰少而有偏,或少阴虚寒厥逆之证之倾向矣,故吾谓厥阴之厥,倘不热而从寒化,则是少阴,倘热盛而从热化,则有向愈之机,转向少阳之机会,原文所谓“厥而发热,下利必自止”,正是阳回胜阴之表示也。山田但知至深至极一面,而不知另一面实有阴尽阳生之机,故谓厥阴之要文已止,浅田宗伯则知之而未能畅其旨,所论如干姜黄连黄芩人参汤之于吐下,是化热未离虚寒者也,白头翁汤之于下利渴欲饮水,则已专于热者也,二条尚是厥阴正证,至如小柴胡汤条,是呕吐之比较证,栀子豉汤条是烦躁之比较证,小承气汤是下利之比较证,白虎之热厥条,瓜蒂之寒实厥条,茯苓甘草之心下有水悸厥条,均是因厥一条引为较比者,种种均与厥阴无关,不过以其证相近,列于一处,以资辨别耳。此或后人所排者,非一定原次也,乃浅田均以为寒化热之治法及旁证,岂非大误耶?吾固谓其虽知而未能畅其旨也。

又按:厥阴消渴,气上撞心一条,直宽士粟以为上热下寒,极合。正珍谓叔和所撰者非也。乌梅丸主之,厥阴正经也,烦躁有时,得食呕吐,吐蛔而厥之蛔厥,亦厥阴正证,乌梅丸所言同也。若脏寒脏厥,脉微肤冷,躁无暂安时者,浅田谓治与少阴无异,则当用四逆白通辈矣,吾谓从躁无暂安时着想,从厥阴脏寒论治,则干呕吐涎沫之吴茱萸汤,大可借用,且少阴病之吐利烦躁欲死者,亦借用此方,则本门之躁无暂安者,不更合耶?当以兼证旁参之。

三阴皆元气不足,肠胃虚乏,邪气直入,攻夺真元者,故见自利,厥逆,脉沉细,呕哕振寒等证,治宜理中,四逆,吴茱萸,白通等,譬飞骑突入重围,使既散真阳复合,以胜阴复阳者也。

雪按:此但就三阴虚寒一面泛而论之,大概虽尔,非精细辨认也,中川故曰:凡每岁自春至秋初,少阴状者多,此为常。然厥阴状者亦间杂其中,治深以浅祸不旋踵。又曰:余幼时太阴状者流行,名护屋玄医之徒能治之,大有声誉。其后少阴之状者大行,当时余既过冠,故亲疗之,(雪按:此日殆亦少阴之状者大行其道之时也,否则,何以人人桂附,乃不为害耶?附记一笑。)然此二者,世未有载之书者,故当今虽多有厥阴状者,漫然疗这,无得其治法者也。

雪按:此说颇新奇,殆即陆九芝所云大司天运气所系之故欤。医家每云见证治证最妙,于此运会推移之说,十九不然,然观今日沪医家之大用桂附,亦殊有效,则此说不为无理,故录以备考,且此以六经治法分属之,似更明白了当,易于仿学者焉。

辨合病:

合者同也,会也,二病三病相混也,谓之合病。盖其初感邪表里同时受病,故设此目,以为治法之标准也。张介宾曰:今时之病,皆合病并病耳,合并二者,治法之紧关,不可不明核,若内外并治,则不止难愈,百坏变出,古人云,发表未除,不可攻里,上盛未除,不可攻下,亦合病之谓也。

雪按:此说非一定,如经方桂枝人参汤,桂枝大黄汤均表里并治之方也,须审证所要而施,不可一言限定耳。又按:三阳合病,多是伏邪蕴发热证,如太阳阳明合病,葛根黄芩黄连汤(而浅田所云:热盛于表,势迫及里,下奔为利,上逆为呕者是也,原文葛根汤是或误,浅田因之,未详审矣。至不下利但呕之葛根加半夏证,乃太阳阳明合病轻证,所以示别于必自下利,伏邪蕴发之合病重证也。以二条相连,人多信为一方不疑,不知其大有不同者也)。少阳明明合病,黄芩汤(原文是太阳少阳,余早疑是少阳阳明,已见开美本伤寒批上),又阳明少阳合病,大承气汤,均必自下利,均治以苦寒清下之剂,而三阳合病之口不仁,面垢,谵语,遗尿,腹满,身重难转侧,若自汗出者,白虎汤主之。更可见是伏温蕴发,三阳混合之证无疑矣。

安时云:三阳皆有合病,三阴无合病,刘茝庭曰:三
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