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来影响。实际上许多事故的发生原因都涉及到人、机、环境的变化就说明了这一点。所
以，不能正确对待变化了的情况易导致事故发生，而情况变化也可能形成较为安全的条
件，关键在于以变应变。不断揭露矛盾，解决矛盾，不断发现新情况，研究新问题，采取有
针对性的措施，就能有效地防止事故。反之，如果对变化的情况反应迟钝，甚至麻木不仁，
对容易导致事故发生的新情况、新问题不采取措施，就会贻误时机，酿成大错。
（！）挖掘事故信息资源
形形色色的事故现场有许多宝贵的事故信息，必须广泛收集和充分利用。事故现场
中，无论是与事故有关受到伤害的人员，还是被损坏的运输技术设备及作业环境，都可以
从中获取有益于研究分析事故的各种信息、资料。为了使事故调查取证得到真实的情况，
事故发生后应严格保护现场，防止无意的破坏和有意的伪造现场。采取测绘、拍照、录像
等现代手段保留现场原始状况。事故调查处理委员会或调查组的组成，除领导和管理人
员外，必须选择熟悉事故系统的有关专家参加。这些专家应当是有特殊专长，又与事故发
生无关联的科技工作者，以便客观公正地从系统整体出发分析事故，提出解决系统安全问
题的基本思路。事故调查应重证据，重调查研究，搜集事故现场中的一切有关痕迹、物证，
调查一切与事故有关的人证，谨防人为误导。
（#）实事求是地分析事故
根据事故调查取得的大量事故信息，经过去伪存真，并结合以往同类事故的累积资
料，分析确定事故发生的过程和原因。当事故信息不足以定论时，则应采取必要的试验
（实验）手段来辨别真伪，作出符合实际的结论。事故分析应当是以事实为依据的科学分
析，不应以个人的主观意志为转移。
（％）有效利用事故信息资源
事故信息资源的有效利用应侧重于事后的科技进步效应和宣传教育效应。安全监察
部门在完成事故调查分析、严肃处理后，应向有关方面，特别是科研单位通报事故情况，促
使人们在吸取教训的同时，认真思考能否利用这些信息研究或开辟新的科技领域，应用新
附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—
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的安全技术和措施，并组织科技攻关，务求改进运输系统的安全功能。宣传教育效应体现
在事故处理上，事故处理的目的不是为了“整人”，而是为了教育人。除故意破坏外，事故
责任者的本意，并不愿意发生事故，由于一定的主客观原因，作业人员忽视了安全生产纪
律，违反了规章制度，而造成事故及其损失的严重后果。因此，给事故责任人必要的不同
形式的处理，也是惩前毖后的教育形式。然而更为重要的教育效应则体现在对全体员工
的教育上。这就需要利用各种手段加大宣传力度，扩大事故的反面教材作用。绝不能因
为怕处理、怕罚款、怕影响企业形象或个人发展而千方百计隐瞒事故、逃避事故责任和处
罚，否则，只能造成双重损失，即事故损失和事故信息资源损失。
（！）建立健全事故档案
按系统、分类别建立完善的事故档案及其管理制度，可以为安全科技发展提供依据，
为安全教育提供生动的素材。在计算机技术已广泛应用于铁路现代化管理的态势下，全
路应在现有的以事故概况和经过为主的事故数据库基础上，建立人为事故分析数据库，形
成对人为错误原因分析的专家系统，实现定型和非定型分析的图型化，以便更为科学可靠
地研究控制和杜绝事故的方法及途径，有效地对事故进行预测和预防。
第四节铁路运输安全管理体系的优化
铁道部傅志寰部长指出：“管理不到位，是安全生产的最大威胁。”“设备条件，人员条
件在短时期内不可能有明显变化，关键是严格管理。”（〃###年
月
％％日《在全路运输安
全生产工作座谈会议上的讲话》）。
我们要冷静地思考一下铁路在安全管理思想、管理思路、管理作风、管理制度、管理体
制、管理环境等方面存在的问题；理智地分析导致不安全的各种因素、原因，进一步完善安
全管理思路，主动地系统地去把握安全工作。
通过调查研究，我们认为，安全上的困惑是体制上的困惑，必须确立站段在安全生产
管理上的自立管理和自主运行机制；安全上的疲惫是制度上的疲惫。人不治人，制度治
人，必须坚决克服规章制度上的疲惫状态；安全不稳是人心不稳，必须坚持以人为中心的
观念；安全失控是环境不顺，缺乏一个良好的“软环境”，必须创造一个好的思想环境、职业
道德环境、素质环境和生理环境。
一、确立站段自主管理和运行机制
管理到位，是解决安全问题的根本出路。
目前，制约铁路站段搞好安全生产管理的原因是多方面的，比较集中的问题是：安全
生产管理没有形成自主管理和自主运行机制。
站段管理缺乏自主性，很大程度根源于体制。
铁路现有的管理体制，存在管理层次重叠、机构雍肿、职责不清等弊端，容易导致下列
情况：
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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上级对下级不放心，上级做下级的事，干预下级职权范围内的工作，难以实现逐级管
理。
看似人人有责，实则责任不明。这是产生好人主义、形式主义、官僚主义的重要原因。
如责权利到位，谁还愿意去搞什么形式主义？
上面政出多门，下面无所适从。各种考核检查相容交叉，下面穷于应付。
工作上下一般粗。上面画框框，下面照葫芦画瓢。习惯于用会议贯彻会议，贯彻了就
等于落实了。形成一些不愿动脑子不干实事的干部。
干部依旧能上不能下，考核干部无过硬措施，会应酬不会管理的“关系”干部多。这是
体制上的悲哀和管理上最大的隐患。
良好的体制和制度是铁路运输安全重要的保障。体制改革要有一个过程。站段领导
必须充分认识到现有体制的弊端，做一个清醒的理智的负责任的管理者，克服依赖心理、
应付心理、唯上心理、对立心理等由于体制原因产生的负面效应。
站段是直接使用人、财、物于生产过程的组织者，而且每个单位各有其不同的特点，安
全是否稳定，从根本上来说，取决于站段的科学管理。
为此，站段领导应把握好以下几个基本问题：
（一）确立具有本单位特点的安全工作思路
善于把国内外同行业的先进经验和教训、安全工作的基本规律、社会环境、上级要求
和本单位的实际结合起来，这是关键。人云亦云，没有自己的主见，就很难把握安全的大
局。要处理好下级与上级的关系。作为上级机关，如分局（总公司）、路局（集团公司）、以
至铁道部，为了指导工作，必然在一定时期要提出一定的安全工作口号、思路、作出指示、
提出要求。对上级的指示贯彻执行是毋庸置疑的。但是，上级的指示、要求是带有共性和
普遍指导意义的，它只有和站段的个性结合起来，形成本单位的思路措施。这个思路措施
才是活生生的、可操作的、有实用价值的，才能发挥实际的作用。毛主席说过，机械地照搬
上级指示，这是对抗上级指示最妙的办法。只知道传达上级通报，领导讲话，不结合自己
的实际去研究，去思考，必然导致工作不得力、安全不稳、摆脱不了被动局面。
（二）明确岗位责任
现在讲责任制，讲逐级负责，行业负责，但归根到底，最重要的是岗位负责。
站段领导要真正明确自己的工作是向谁负责。这个问题似乎是不成问题的问题，其
实不然。对本单位负责与对上级机关负责，在本质上应该是一致的，但由于体制上的原
因，有时会存在矛盾。有的站段领导要花费相当的精力去应付上级，如应付检查、应付指
标、应付汇报，影响了抓实际工作的精力。在这里，关键是站段领导一定要有一个正确的
定位，要明确自己的岗位责任，端正工作动机。
只有明确岗位责任，端正工作动机，才会不怕上级的各种检查。上级发现了问题，查
出了安全隐患，找出了工作漏洞，自己会心情坦然。因为它有利于我们搞好安全生产，防
范于未然。从根本上来说，对单位都是有利的。
只有明确岗位责任，端正工作动机，才会真正克服形式主义。把主要精力放在对工作
深思熟虑上，日常安全生产管理上。当前影响站段精力分散的主要原因是“四多”：一是会
议多。据一份调查资料记载：！〃〃#年
月份，部、局、分局到某站召开会议
％&次，站段主
附录二铁路运输安全系统分析、评价与管理—
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要领导外出参加会议
！〃个，#月份实际工作
〃！天，党政两位主要领导平均
％&天参加一
个会议。二是检查多。某站最多一天接待检查组
’个，〃多人。某段一个月内，就接待
地方各检查组
&个，！余人。三是活动多。某站一个月内开展活动
（〃个（不包括季节性
活动）其中上级常规性活动
&个，本站自己开展的活动
#个。四是文件多。（））*年
#、’
两个月某段党政系统收到地方政府文件
〃*份，铁路分局以上文件
’〃份，电报
）&份，平均
每天收到
＋个文件和电报。
对于以上情况，一方面要求上级实行科学管理，减少形式主义。�