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伤寒论释义-胡希恕-第章

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难免把《内》、《难》的伤寒与仲景论广的伤寒等同,这样把有关“三阴三阳”及“诸可与不可”内容集在一起,定名为《伤寒论》;把认为属杂病的内容集在一起,定名为《金匮要略》,两者合在一起又称《伤寒杂病论》,对此,王叔和在《伤寒论》序中已自我标明。
由以上可知,《伤寒论》书名,不符合仲景本意,很可能为王叔和所起,缘于“叔和之学虽非出自仲景,然于仲景书致力颇勤”,即以《内经》、《难经》观点释义《汤液》。王叔和把仲景书定名为《伤寒论》,对后世影响出乎他所料,呈现历来以《难经》的“伤寒有五,”释《伤寒论》为广义伤寒,仲景书中第3条为狭义伤寒的观点。也由于王叔和把仲景书分为《伤寒论》和《金匮要略》二部,于是产生了“六经之变只限于伤寒”、“《伤寒论》是论治伤寒”、“《伤寒论》是论治急性病、热病、外感病、传染病”、“《金匮要略》治内伤杂病”等观点。更重要的是,经方本是以八纲为基本理论,王叔和以《内经》释《汤液》,加入五运、经络脏腑理论, 遂使经方六经实质、经方学术实质争论不止、模糊不清,由此误导了后世正确理解《汤液》、经方理论体系,这即是李心机教授所指出的“《伤寒论》研究史上的误读传统”形成的根源之一吧?
以上只是个人管窥之见,所以提出探讨,是要认清仲景书、经方本义,不能因《伤寒论》书名一叶障目,不见泰山。试想,如仲景书书名为《论广汤液》或《胎胪药录》传于后世,还会有广义和狭义伤寒的争议吗?还会有寒温之争?还会有《伤寒论》是治疗外感病、急性传染病、《金匮要略》是治疗杂病……这些对经方的误解吗?

第一次跟随胡希恕先生抄方,见其一上午诊治30多患者,四诊完后皆谓:“此患者为某某方证”;“此患者为某某方证合某某方证”……因熟悉了用经络脏腑辨证,感到胡老治病奇特,却冒然问之:“老师,您怎么不辨证啊?”已显疲惫的胡老嫣然一笑:“慢慢给您讲吧!”于是利用星期天讲授经方知识,才启开认识方证之门,渐渐意识到中医还存在经方医学体系。不过几经春秋,仍感对方证认识浮浅,还须进行深入探讨,今出示不成熟的看法,望与同道共切磋。
一、方证是《伤寒杂病论》的基本构成
   历代皆重视《伤寒杂病论》(以下简称《伤寒》)的方证研究,是因书中出现了方证概念,其主要内容以方名证,如桂枝证(第34条)(赵开美本以下同)、柴胡证(第104条)等名称,是以方名证的范例。《伤寒》主要构成内容是“证以方名,名由证立,有一证必有一方,有是证必有是方,方证一体”的诸多方证,是论述某方剂的适应证即某方证,如桂枝汤方证、麻黄汤方证、承气汤方证等。凡读过《伤寒》的人都清楚,它的主要内容是260多个方剂和其适应证,故有人把仲景书以方类证述其概要,如柯韵伯的《伤寒论注》、吉益东洞的《类聚方》、胡希恕的《经方传真》等,把《伤寒》书中有关每一方证集中在一起,体悟每一方证,以便于运用和进一步认识方证。
  《伤寒》以方名证的形成,是古人长期医疗经验的总结,是经方发展的特点,也即构成《伤寒》的主要内容和理论体系的特点。方证概念不但见于《伤寒》,而且还见于《汤液经法》(简称《汤液》)、《神农本草经》(简称《本经》),可见其起源在《伤寒》之前。通过仔细读《伤寒》和考证可知,方证不但是《伤寒》成书的基础,而且是《伤寒》理论的形成基础,是经方医学理论的基础。
  二、方证起源于神农时代
   传说“神农一日遇七十毒,”是先民与疾病斗争写照的缩影,标明我们的祖先,在寻找、积累应对疾病有效药物时,经历了反复探索和艰苦漫长的历程。在远古时代,没有文字时已口头传承,我们的祖先生活于大自然界,受四季气候、黑夜白昼寒热影响,难免生病,病后据反应出的症状,寻用对应有效药物治疗,渐渐积累了用什么药治疗什么证的经验,这即方证的起源,在没有文字的时代口传相继,当有文字时便记载于书,其代表著作即《本经》。
   《本经》中“治寒以热药,治热以寒药”的论述,根据症状反应用相对应的药物治疗,反映了经方方证的起源,是根据人患病后出现的症状,以八纲辨证、以八纲辨药,开创了以八纲辨证的经方医学体系。书中更详于记述了365味药物,以四气五味适用于人体患病后,表现出寒、热、虚、实、阴、阳的症状论述,显示了单味药防治疾病的经验,其述证主用寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,即八纲理论,方证即属八纲理念,标志了经方基础理论的起源。
  《本经》对每味药的性味,功能主治的记载,实质是以八纲理论的单方证,如:“瓜蒂:味苦,寒。主治大水……咳逆上气,食诸果不消,病在胸腹中。”而在《伤寒》以方证记载,即《金匮要略?痉湿暍》第27条:“太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。”一物瓜蒂散方证,是渊源于《本经》瓜蒂的适应证。又如:“苦参:味苦,寒。主治心腹结气……溺有余沥,逐水,除痈肿。”而在《伤寒》以方证记载,即《金匮要略?百合狐惑阴阳毒》第11条:“蚀于下部则咽干,苦参汤主之。”又如:“乌头:味辛,温。主治中风,恶风洗洗,出汗,除寒湿痹。”在《伤寒》以方证记载,即《金匮要略?腹满寒疝宿食》第17条:“腹痛,脉弦而紧,……即为寒疝,绕脐痛,若发则冷汗出、手足厥冷而脉沉紧者,以大乌头煎主之。”另《伤寒》还有很多单方方证,如猪肤汤方证、甘草汤方证、百合洗方证、文蛤散证、狼牙汤证、大猪胆汁方证、红蓝花酒证、雄黄熏方证、蛇床子散方证、诃梨勒散方证、鸡屎白散方证、蜜煎导方证、烧裈散方证……《伤寒》记载有很多单方方证,说明其方证来源于《本经》,同时说明单方方证产生于远古神农时代,至汉代逐渐细化、标准化。
三、方证的积累发展产生了六经辨证
   由《本经》可知,古人先用单味药治病,即积累了单方方证经验,渐渐认识到,有些病需要二味、三味……组成方剂治疗,这样逐渐积累了用什么复方,治疗什么证,即复方方证经验,反映这一发展历程者即《汤液》。该书在《汉书?艺文志?方技略》有“《汤液经法》三十二卷”记载,证明汉前确有此书,并简述了经方医学特点:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平;及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”更进一步说明,经方的复方是用药物的寒热温凉,治疗疾病的寒热虚实,并明确了据疾病症状反应在表还是在里的不同,治用不同的方法,使人体阴阳平衡。这里的基本理论即沿用八纲,是与《本经》一脉相承。 
   方证的不断积累、不断丰富及分类,孕育着六经辨证理论的形成。一些考证资料已说明,《伤寒》原序中有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》《胎胪药录》、并《平脉辨证》”是王叔和加入,张仲景不是据《内经》撰写《伤寒》,而是由论广《汤液》而成。生于张仲景稍后的皇甫谧确证了这一点,其《甲乙经?序》云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》,汉张仲景论广《汤液》为十数卷,用之多验”。民国时期的杨绍伊考证指出:《汤液经法》一字无遗的保存在《伤寒》中。这样可知,《伤寒》是由古代的方证发展而来,即其主要内容,是经由《本经》的单方证,发展到《汤液》的复方方证,又发展到《伤寒》的复方方证,而发展为六经辨证。
   这里要探讨的是,《本经》及《汤液》的方证都是八纲辨证,《伤寒》为六经辨证,那么是怎样由八纲发展为六经呢?此仔细读仲景书则可得到解答:通过《汤液》和《伤寒》的方证对比研究,可求得考证,其中《伤寒》第97条:“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,……小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。”及第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。……此为半在里半在外也。”提供了有力证据。
    考证经方发展史说明,汉以前的方证运用,由单方至复方有着漫长的历史过程,理论一直沿用八纲,即《汉书?艺文志?方技略》所记载“本草石之寒温,量疾病之浅深,”即病位概念只有表和里,治疗,在表用汗法,在里用吐下法。但发展至《伤寒》增加了半表半里病位概念,而治疗增加了和法,因使八纲辨证上升至六经辨证。仲景最伟大功绩之一,是总结出半表半里理念,由此创建了六经辨证体系。
四、方证的科学内涵。
   评价一门医学理论是否科学,主要看其理论是否能正确指导临床,是否疗效确切,而经方、《伤寒》的科学性为世界共认,应当指出的是,其中的方证是决定疗效的关键。有人怀疑中医不科学,经方的方证不过是经验之方而已,不具科学性,其主要原因是对中医,尤其是经方发展史缺乏认识,对经方理论缺乏认识,这里首先要解读方证的科学内涵。
  1、方证本八纲之理:方证体现了八纲辨证,从《本经》和《汤液》及《伤寒》看,可知经方的每一方证,不同于一般的方剂,它既代表了该方药物的组成,亦包括了该方的适应证候。更值得注意的是,标明方药功用性能者为“本草石之寒温”,�
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