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入院检查 ①T4283。lnmol/L（22μg/dl），T34。62nmol/L（3μg/ml）；②摄131I率3h93。7％；24h100％；③肝、肾功能、血电解质均正常；④血胆固醇3。88mmol/L（150mg/dl）；⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺；⑥心电图示心房纤颤。
入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制。心率80～90/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，所以邀请普通外科医师会诊，是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征，目前甲亢控制较好，可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代，病人及家属表示理解。
转科诊断 甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿；合并持续性心房纤颤。
郭大军
1991…7…8 转入记录（普通外科）
胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1991…4…30入院。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283。lnmol/L，摄131I率3h98％；24h90％；经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发。今年4月出现心房颤动，静注去乙酰毛花甙丙心率减慢，口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率已减慢至80～86/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进食500g左右。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑。病人及家属表示理解，并已签字。
体检 17。3/10。7kPa。一般无特殊，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心界不大，心率80±/min，心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿，无杵状指、趾。指颤阳性。
外科情况 颈部对称，运动自如，无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱo、肿大，质地较柔软、光滑、无结节 ，未触及震颤，血管杂音轻微。
术前诊断 甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿大；合并心房纤颤，持续性。
拟定手术 甲状腺次全切除术。
陈正力/卫红
（刘志明 张本立）
1991…7…18 术前小结
胡鸣凤，女，32岁，已婚，江苏盐城人，工人。
病情摘要 患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，经他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现持续性房颤，4月30日收治内科，经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率减慢，体温正常，但房颤仍持续。
术前诊断 甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并心房纤颤。
诊断依据 ①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史；②T4及131i 摄取率增高；③他巴唑治疗有部分疗效；④持续性房颤。
拟行手术 甲状腺次全切除术。
拟行麻醉 颈丛神经阻滞加局麻。
术前准备 ①术前有关检验：血红蛋白120g/L，红细胞计数4。2×1012/L，白细胞计数7。0×109/L，中性74％，淋巴26％，T4283。lnmol/L，T34。62nmol/L，摄131I率3h93。7％；24h100％；②心电图：心房纤颤；③具体术前准备：心得安40mg q8h，复方碘溶液5gtt tid；一周。
手术讨论 1。仰卧位，颈下垫砂袋，使颈充分后仰伸展，2。切口：胸骨切迹上方常规弧形横切口，逐层分离，至颈深筋膜，将颈前静脉缝扎，切开正中线各层，逐层分离，至甲状腺前肌群，双侧切断，分别牵开，结扎甲状上动静脉，结扎切断甲状腺中静脉，下静脉、钝性分离峡部后切断，游离甲状腺，3。在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，在包膜内剪除侧叶的90％，将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4。术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织，应立即将其埋入胸锁乳突肌内，并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。
手术记录
手术日期 1991…7…19 开始8：00 结束10：30
术前诊断 甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤
术后诊断 同上
手术名称 甲状腺次全切除术
手术者 孙琪 陈正力 卫红 护士 时云云
麻醉 颈丛神经阻滞加局麻 麻醉者 朱云
手术经过
一、仰卧位，肩下垫砂袋，颈部后仰充分伸展，两侧砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌单。
二、在胸骨切迹上方作弧形横切口，至少两侧胸锁乳突肌外缘，逐层分离，显露颈深筋膜，牵开切口，将颈前静脉上下端各缝扎一针，切开正中线各层，上至甲状软骨，下至胸骨切迹，逐层分离至甲状腺前肌群，双侧切断，上下牵开。
三、缝线向上牵开甲状腺，结扎甲状腺上动静脉，缝线将甲状腺向内侧牵引，结扎切断甲状腺中静脉，甲状腺下端缝线上牵，结扎切断甲状腺下静脉，将甲状腺向内上方牵开，结扎甲状腺下动脉。
四、用止血钳钝性分离峡部，在两把止血钳之间切断峡部，分别结扎，使甲状腺游离，在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，用组织剪在包膜内剪除侧叶的90％，经检查其中并无甲状腺旁腺。
五、切面仔细结扎止血，间断缝合，将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面，彻底止血，在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流，穿过胸锁乳突肌，经皮肤切口两端引出，清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋，甲状腺前肌群间断褥式缝合，逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口，将引流管固定于皮肤缝线上，外加纱布包盖。
手术经过顺利，麻醉满意。术中输血400ml，手术历时2小时半，10：40患者安返病房，切除的甲状腺组织已送病理科检查。
孙琪/陈正力
术后病程记录
1991…7…19 10：40
今日在颈丛神经阻滞加局麻下，已行甲状腺次全切除术，在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流，经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。
估计术中出血300ml。输血400ml，输液500ml，于10：40安返病房。
术后处理 斜坡卧位，床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包，以备出血引起窒息时急救之用。
陈正力/卫红
1991…7…2018：30 术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min，BP16/10。7kPa；心、肺正常，颈部切口无渗出物，引流管渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml，比重1。025。明晨抽血查T3、T4摄131I率，继续口服心得安及复方碘溶液一周，以巩固疗效。
陈正力/卫红
1991…7…22 18：00 术后第3天，颈部创口无渗出物，引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好，无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常，腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来，发现甲状腺弥漫性肿大，腺滤泡上皮增生，支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。
陈正力/卫红
1991…7…24 18：00 术后第5天，体温正常，已能自动坐卧及进食。今日拆线，切口愈合良好，无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T3、T4摄131I率基本正常。
陈正力/卫红
1991…7…26 转科记录（转出记录，内容删略）
1991…7…26 转入记录（内分泌科，内容删略）
1991…8…6 出院记录
患者因怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，用他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今春出现房颤，来我院门诊，诊断为甲亢，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月，病情控制，心率80…90/min，心律绝对不齐。体重增加，出汗减少，每天进食500g，心、肝、肾功能正常，于7月8日转普外科，7月19日行甲状腺次全切除术，手术顺利，创口愈合良好，于7月26日转回本科继续观察，目前病人情况良好，可回家，今后门诊随访观察，今日出院，共住院96天。
出院诊断
1。甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。
2。 龋病
3。足癣，双
出院时嘱咐
1．龋病去口腔科门诊矫治。
2．复方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。
3．门诊随访。
郭大军/任正红
（张本立）
第十节 血液内科病历
…血液内科病历内容及书写要求
可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：
病史注意询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。了解发病原因、过程、起病形式。过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等，并了解地区、职业、嗜好、家族史（贫血、出血、黄疸）和接触史（药物、毒物、放射性物质等）。注意营养状况、饮食习惯。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。儿童应注意生长发育情况。
体格检查在全面体检的基础上，特别注意血液病的主要体�