友情提示:如果本网页打开太慢或显示不完整,请尝试鼠标右键“刷新”本网页!阅读过程发现任何错误请告诉我们,谢谢!! 报告错误
荣耀电子书 返回本书目录 我的书架 我的书签 TXT全本下载 进入书吧 加入书签

各科病历书写范文[1]-第章

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页,按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页,按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
————未阅读完?加入书签已便下次继续阅读!




  惊跳反射(Mororeflex)又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫,可引起此反射,最好用手托住小儿头、背部,使呈斜坡卧位,躯干与床而呈30°角,然后迅速使其头部向后倾10°~15°,引起上、下肢外展,同时躯干及手指伸直,然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射,说明有脑损伤,若一侧上肢缺乏惊跳反射,提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损伤或急性病变时,惊跳反射可延迟或消失。如4个月后仍能引起,应引起注意;9个月以后仍出现,是大脑慢性病变的特征。

  吸吮反射(Sucking reflex)又称口反射或唇反射。轻触小儿唇或颊,则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。此反射出生数个月后即减弱,渐代以自主运动。1岁大左右消失。若此反射减弱,可由于反射弧神经损伤,亦可由于缺氧,外伤或感染引起的脑干损伤所致。有锥体束病变时,此反射持续不退或重新出现。

  颈肢反射(Tonic neck reflex)即四肢紧张性颈反射。仰卧时使头转向一侧,则面向侧的上下肢伸直,对侧上、下肢屈曲。本反射在生后5~6个月消退,如持续存在,则为锥体束病变。

  握持反射(Palmar grasp)刺激婴儿手掌面,引起强握。此反射生后3~4月消失。出生后数月如无此反射,可为周围神经功能障碍或大脑损害。如6个月后仍有此反射,提示大脑皮质功能障碍,特别在额叶病变时可重新出现。

  伸直性跖反射(拇背曲)新生儿期至1岁或1岁半前,由于锥体束尚未发育成熟,跖反射射呈拇趾背曲,会走路前即变为拇趾跖曲。

  抬躯反射(Landau reflex)小儿取俯卧位,检查者两手分别托于婴儿的胸腹前后面,将小儿轻轻抬起,可见婴儿头向后仰抬起,躯干伸直(脊柱凸向下),下肢伸展;当轻按其头使颈前屈,则两髋关节也屈曲,此为阳性反射。正常小儿10月出现,2岁半消失。小儿若托起时垂足,提示脑发育不全。




…儿科病历示例

入院记录

  李俊,男,9月,上海籍,汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏,工人。患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。

  患儿于1991年12月1日起,在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧,有痰,不易咯出。第4天开始发热,38。5~39。5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊,口服红霉素粉剂2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39。8℃、咳嗽、气急加重,急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,便干,无气喘,声嘶,也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

  一胎一产,足月顺产,出生体重3。1kg,生后apgar评分10分,混合喂养,以牛奶、奶粉为主,5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉,未加鱼肝油。3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,并萌牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站。

  6个月后患感冒、支气管炎各一次,平时睡眠易惊醒,无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗,口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

  父母体健,祖母患冠心病,家庭成员中无支气管气喘,结核患者,无遗传病史。

  体格检查 体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min ;体重8kg。发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,精神差,皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大,轻度方颅,前囟2。0×2。0cm平。枕部环形脱发,面容对称,无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇,口唇哭闹时发绀,咽部充血,颈软,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓呈圆桶状,对称,轻度三凹征,轻度郝民沟及肋缘外翻,无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限,呼吸深快,两肺语颤略增强,双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心前区不隆起,心界不扩大,心率140/min,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。腹平软,无包块,全腹无压痛,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2。5cm,质软,脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0。5cm,质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形,肢端尚暖,两膝反射引出,巴彬斯奇征阴性。

  检验及其他检查 Hb110g/L;RBC4。0×1012/L;WBC12。0×109/L;N70%;L30%,粪,尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影,右肺为著。

最后诊断(1991…12…7)  初步诊断 
1。支气管肺炎,急性 1。急性支气管肺炎 
2.佝偻病,活动期 2.佝偻病,活动期 
  

   入院病历

姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏 
性别 男 住址 上海哈密路1220号 
年龄 9月 入院日期 1991…12…6 9:00 
籍贯 上海市 病史陈述者 儿母 
民族 汉 病史记录日期 1991…12…6 9:40 

  主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。

  现病史 患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。12月4日起发热38。5~39。5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗,今晨因高热39。8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。

  个人史

  胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产,于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3。1kg;apgdr 评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

  喂养史 母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。

  发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。

  生活习惯 每晚睡眠10~12小时,白天睡眠2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。

  过去史

  一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。

  传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

  过敏史 无药物及食物等过敏。

  外伤手术史无外伤手术史。

  预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸,7个月注射百白破三联疫苗。

  家庭史

  父母年龄及健康状况 父29岁,母29岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。

  家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。

  家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。

  体格检查

  一般测量 体温38。9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9。4/7。4kpa(70/55mmHg),体重8。0kg,身长74cm;坐高42。5cm,头围45cm,胸转44cm。

  一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。

  皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1。5cm。

  淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

  头部

   头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约2。0×2。0cm,平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。

   眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。

   耳部两则耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛,耳廓无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。

   鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

   口腔 口周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角皲裂,乳齿11,齿龈无红肿,口腔粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。

  颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。

  胸部

   胸廓  呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。

   肺脏 视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。

  触诊 : 哭时语颤两侧略增强。

  叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩胛下角第9肋间,呼吸移动度约0。5cm。

  听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。

   心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

  触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1。5cm,无抬举感,无震颤。

  叩诊:心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0。5cm处。

  听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。

  腹部  视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动,无脐疝。

  触诊:腹部柔软,无压痛,无肌紧张,未触及肿块,肝下缘距右锁骨中线肋缘2。5cm,脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm�
返回目录 上一页 下一页 回到顶部 赞(0) 踩(0)
未阅读完?加入书签已便下次继续阅读!
温馨提示: 温看小说的同时发表评论,说出自己的看法和其它小伙伴们分享也不错哦!发表书评还可以获得积分和经验奖励,认真写原创书评 被采纳为精评可以获得大量金币、积分和经验奖励哦!