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白冰/任美娟
交班记录
患者系右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部摘除术，术后已8天，今日拆除创口全部缝线，切口Ⅰ甲愈合，病人已能进食，一般情况较好，生命体征平稳，可在床边活动，但右侧眶上裂综合征仍未好转，眼球突出较前稍有好转。目前仍应用泼尼松5mg，3/d，余无特殊治疗。病理检查报告为纤维型脑膜瘤。
肠蛔虫病经口服甲苯咪唑，排蛔虫4条。一周后复查粪便中未见虫卵。
白冰/任美娟
1991…5…29 接班记录
患者于5月21日蚝右侧蝶骨嵴 内1/3脑膜瘤大部摘除术，术后已8天创口拆，创口拆线，愈合良好，能起床活动，食欲尚佳。右眼球突出较术前已有好转，视力仍未恢复，眶上裂综合征仍存在。激素已改用泼尼松5mg，每日口服一次。目前在恢复过程中。
白冰/任美娟
1991…6…27 出院记录
患者于1984年5月8日因右眼视力减退至失明，伴有眼球突出、外斜7年余，闭经、泌乳2年入院。检查发现：右眼失明，无光感，左眼0。8，右侧视神经萎缩，左侧视盘水肿，右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害，经脑血管造影以及CT证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤，经术前多次讨论，充分准备，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除，术后8天拆线。病人恢复较快，自觉症状好转，眼球突出消失，但视力仍未恢复，月经亦未来潮。目前病情稳定，病人要求回原籍休养，于今日出院。共住院51天。出院天嘱咐：3～6个月后来门诊复查。
丁金山/任美娟
（白如林 朱诚）
第十七节 胸部外科病历
…胸部外科病历书写要求
（一） 病史 一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项：
1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。
2．食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。
3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。
4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。
5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史（结核、包虫病等）。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。
（二）体格检查 在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。
（三）检验及其他检查
1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药敏试验）。有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。
2．X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧（或斜）位于吞钡摄片。
手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。
其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。
对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。
（万国泰）
…胸部外科病历示例
入院记录
赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。
体格检查 体温36。5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10。7kpa（120/80mmHg ）。。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。
检验 血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7。8×109/L，中性70％，淋巴28％，单核1％，嗜酸1％。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。
X线胸部正侧位＋体层片（1992…1…15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。
最后诊断（1992…2…5） 初步诊断
1。支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1。支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期
2．肺不张，右上叶 2．肺不张，右上叶
入院病历
姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人
性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷23号
年龄 58岁 入院日期 1992…1…22
婚否 已 病史采取日期 1992…1…22
籍贯 河北保定 病史记录日期 1992…1…22
民族 汉 病史陈述者 本人
主诉 刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。
现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。
过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血
史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高
史。
消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。
血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。
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