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6但熱不寒
＇概念＇
但熱不寒是指熱性病過程中，出現但發熱而不惡寒的症狀。
發熱成因很多，一般分外感發熱、內傷發熱兩類。通常外感發熱起病急，熱勢高；內傷發熱起病緩，常見低熱。外感熱初起，發熱惡寒或惡風同時並見，當表邪入裏化熱，多表現為但熱不寒。《傷寒論．辨太陽病茫C并治中》指出：〃不惡寒，但熱者，實也。〃後世皆宗其說，作為外感熱病辯證中病邪入裏的標誌之一。
本篇主要討論外感熱病中的但熱不寒症狀，至於內傷發熱，及〃溫瘧〃〃癉瘧〃所見的但熱不惡寒則分別在。五心煩熱〃、〃潮熱〃、〃寒熱往來〃等有關條目中闡述。
＇鑒別＇
常見證候
邪熱蘊肺但熱不寒：發熱而不惡寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠、黃腥，鼻煽氣粗，口渴咽痛，舌紅苔黃燥或黃膩，茫瑪怠�
熱熾陽明但熱不寒：不惡寒，反惡熱，壯熱面赤，大汗出，大煩渴，小便黃少，舌伲t，苔黃，茫榇蟆�
熱結腸道但熱不寒：壯熱不惡寒，日哺為甚，腹滿硬痛，按之堅實，大便不通或熱結旁流，甚則神昏譫語、煩躁不安，舌苔黃燥或焦黑，茫翆嵱辛Α�
濕熱鬱蒸但熱不寒：身熱起伏而不惡寒，午後轉盛，汗出不解，渴不引飲，胸悶脘痞，身重迹簦嗵S膩，茫一瑪怠�
暑熱傷氣但熱不寒：發熱不惡寒，頭痛，面赤氣粗，胸悶煩躁，口渴引飲，汗出過多，舌紅苔黃燥，茫閿怠�
熱入營血但熱不寒：發熱入暮尤甚而不惡寒；煩躁不寐，口乾，甚則譫語發狂、神昏，斑疹透露，舌伲t剑ι倩蚬鈩儯｝細數。
鑒別分析
邪熱蘊肺但熱不寒：多由風熱之邪上受，或外感寒邪鬱而化熱，邪熱犯肺，肺熱灼津，煉津成痰，痰熱壅阻，肺失清肅所致。初起可見惡寒發熱，繼則但熱不寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠黃腥，鼻煽氣粗。其辯證要點為發熱不惡寒，咳嗽氣粗，痰黃稠為特點，治宜清肺泄熱，化痰止嗽。方選《千金》葦莖湯、合瀉白散、或麻杏石甘湯加減。
熱熾陽明但熱不寒與熱結腸道但熱不寒：兩證均屬邪熱入裏的陽明病。不同的是一為陽明經證，一為陽明腑證。《醫宗金鑒．傷寒心法要訣．陽明熱病茫C》曰：〃白虎煩渴熱陽明，汗出身熱茫L洪，不惡寒兮反惡熱〃。故熱熾陽明的辨證要點是：大熱，大汗出，大煩渴，茫榇蟆Ｐ盁腙柮鳎瑲夥执鬅幔什粣汉窗l熱；熱甚則腠理開泄，故大汗出；邪熱內擾，灼傷津液，則大煩渴而茫榇蟆！夺t宗金鑒．傷寒心法要訣．陽明府病茫C》曰：〃胃實茫蟾柮鳎蟊汶y兮脾約同，蒸蒸潮熱濈汗汗，滿痛始可議三承〃，故熱結腸道的辨證要點是：日哺潮熱，腹滿硬痛，大便不通，甚則神昏譫語，舌苔黃燥或焦黑，茫翆嵱辛ΑＰ盁峤Y於腸胃，則腑氣不通；傳導失司，則腹滿硬痛，大便燥熱，或熱結旁流；邪熱蒸迫，裏熱內擾，神明逆亂，則神昏譫語，舌苔黃燥，焦黑。前者治宜清氣泄熱，方選白虎湯加減，若裏熱灼傷氣津，治宜清熱泄火，益氣生津，方選白虎加人參湯。後者治宜泄熱迫腑，攻下燥結，根據熱結之輕重，選用大承氣湯、小承氣湯或眨赋袣鉁�
濕熱鬱蒸但熱不寒與暑熱傷氣但熱不寒：兩證常見於夏秋季節，病邪均在氣分。但病因不同，臨床表現亦各有特點。濕熱鬱蒸但熱不寒的發病多在夏秋之交及陰雨潮濕的季節；濕熱相兼為患，濕為陰邪，其性重濁粘滯，挾熱熏蒸，故病程較長、纏綿難癒。初期發熱伴有惡寒，繼則邪熱留戀氣分，但熱不寒。薛生白《溫熱病篇》：〃濕熱症，始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引飲。〃辨證要點是身熱不揚，朝衰哺盛，而見胸痞迹簦瑦盒目诳啵什灰嫷葷褡铓鈾C的症狀。暑熱傷氣但熱不寒的發病多由夏月傷暑，或因汗出過多，傷津耗氣；或因露宿貪涼，暑邪乘虛侵襲所致。辨證要點是壯熱面赤，煩渴引飲等暑傷氣分的症狀。前者治宜宣氣化濕清熱達邪。方選三仁湯，連朴飲等；後者治宜清暑泄熱，益氣生津，方選王氏清暑益氣湯，初期可配合白虎湯，後期可配合生茫ⅰ�
熱入營血但熱不寒：多由熱邪深入營血所致。熱邪爍營血，故熱勢鼜垼珶岵缓Ｈ~香岩《外感溫熱篇》云：〃衛之後方言氣，營之後方言血。〃營分證進一步發展即為血分證。兩者難以截然分開。其辨證要點：但熱不寒，熱勢晝輕夜重，煩躁不寐，神昏譫語，舌伲t剑瑹嵘鮿友獎t見吐血、便血、溲血、發斑等症。治宜清營涼血泄熱解毒，方選清營湯、犀角地黃湯加減。
但熱不寒是病邪入裏化熱的一種症狀，此際病邪亢盛，正氣禦邪，邪正劇烈相爭，多屬實證，為熱病過程中決定疾病轉歸的關鍵時刻。臨床需詳察邪熱的在氣在營在血之變化，把握病機。治療的基本原則是撤邪以泄熱。《景岳全書．難證謨》說：〃治熱之法，凡微熱之氣，宜涼以和之；火熱之氣，宜寒以制之，鬱熱在經絡者，宜疏之發之，結熱在臟腑者，宜迫之利之，。。。。。〃可謂要言不煩對本症的辨證論治頗有啟發之意義。
＇文獻別錄＇
《景岳全書．雜證謨》：〃凡熱病之作，亦自有內外之辨，如感風寒而傳化為熱，或因時氣而火盛為熟，此皆外來之熱，即傷寒瘟疫時毒痎瘧之屬也，至若內生之熱，則有因飲食而致者，有因勞倦而致者，有因酒色而致者；有因七情而致者，有因藥餌而致者，有因過暖而致者，有因陰虛而致者，有偶感而致者，有積累而致者，雖其所因不同而病候過表裏，故在外者但當察經絡之深湥趦日叩敳炫K腑之陰陽。〃
《雜病廣要．內因類．惡寒發熱》：〃發熱者，熱之發現於肌表者也。凡病多發熱，熱生於火；火本於氣。其理不外氣乖與氣鬱二端。氣乖有三：一曰陽亢發熱，一曰陰虛發熱，一曰陽虛發熱。氣鬱有七：一風寒鬱熱；一飲食鬱熱，一為痰飲鬱熱，一為瘀血鬱熱，一為水濕鬱熱，一為奸氣鬱熱，一為脾氣鬱熱。〃
7潮熱
＇概念＇
潮熱是指發熱盛衰起伏有定時，猶如潮汐一般。
本症《傷寒論》稱〃日晡潮熱〃，後世又有〃午後潮熱〃之說。臨床表現不同於一般的發熱。若一日數發，即為發熱，不屬潮熱範圍。
瘧疾的發熱雖然蓄作有時，但是寒熱往來，交替出現，而潮熱則是但熱不寒，兩者不難區分。
＇鑒別＇
常見證候
陽明腑實潮熱，日晡潮熱，手足濈然汗出，腹部硬滿疼痛，大便秘結或熱結旁流，或神昏譫語，煩躁不安，舌苔焦黃，茫翆崱�
陰虛血虧潮熱：午後或夜間潮熱，手足心熱，心煩失眠，心悸盜汗，消瘦神悴，舌伲t少苔，茫殧怠�
脾胃氣虛潮熱：上午潮熱，下午熱退或午後發熱，少氣懶言，神疲肢軟，自汗，面色（左白右光）白，舌淡嫩，茫摷毴酢�
暑熱傷氣潮熱：多為小兒疰夏發熱，或早熱暮涼，或暮熱早涼，口渴引飲，煩躁不安，迹羯窬耄嗵δ仯｝細數。
瘀血內鬱潮熱：午後或夜間發熱，咽噪口乾，漱水不欲咽，腹中癥塊，或身有痛處，甚則肌膚甲錯，兩口黯黑，舌見瘀斑或青紫，茫殱�
鑒別分析
陽明腑實潮熱，多由表邪不解，入裏化熱，與腸中有形之邪相結，遂成〃胃家實〃。陽明氣旺於申酉（下午4…8時之間），故見日晡潮熱之證。《傷寒論．辨陽明病茫C并治》：〃陽明病，茫t，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。……若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。〃提示潮熱為陽明腑證已成，可予攻下。其辯證要點：發熱以傍晚為甚，熱勢旺盛而汗出，兼有燥屎內結（腹滿拒按，便秘，舌苔焦黃）的症狀。治宜攻下泄熱，隨熱結的輕重方選大承氣湯、小承氣湯或眨赋袣鉁�
脾胃氣虛潮熱與暑熱傷氣潮熱：兩者均可出現氣虛的表現，潮熱以低熱為主，前者多發生於成人，後者乃是小兒在夏季的常見症，秋涼可自行緩解。脾胃氣虛潮熱多由勞倦內傷，飲食失節，中氣不足而下溜，陰火上乘土位而致。《素問．眨浾摗吩唬骸ㄓ兴鶆诰耄螝馑ド伲瑯b氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。〃亦即枺镀⑽刚摚嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗匪f〃火與元氣不兩立，一勝則一負。〃暑熱傷氣潮熱，多為小兒疰夏的臨床表現，蓋小兒陰氣未充，陽氣未盛，不能耐受暑熱熏蒸，氣陰受損，故見潮熱，又稱〃夏季熱〃。成人亦間或有之。《丹溪心法．中暑》：〃注夏屬陰虛，元氣不足，夏初春末，頭痛腳軟，食少體熱者是。〃兩症的鑒別要點是：脾胃氣虛潮熱，一般在上午發熱，下午熱退，亦有午後發熱者。兼見其它氣虛（氣短懶言，倦怠自汗）的症狀。治宜甘溫除熱，方選補中益氣湯；暑熱傷氣潮熱是早熱暮涼，或暮熱早涼，兼見暑熱傷氣（口渴欲飲，體倦神疲）的症狀，治宜清暑益氣，方選王氏清暑益氣湯。
陰虛血虧潮熱與瘀血內鬱潮熱：兩證均見午後或夜間潮熱，熱象都為低熱，但病因病機迥異。陰虛血虧潮熱多由素體陰虛或汗、吐、下、亡血、亡津液之後，陰虧氣燥，虛火上炎所致。《素問．眨浾摗吩唬骸幪搫t內熱。〃可發於各種慢性病，或急性熱病後期，亦稱〃骨蒸勞熱〃。其特徵是：午後潮熱，兼見虛火上炎（顴紅，五心煩熱，盜汗，舌紅茫殧担┑闹睢ｐ鲅獌冉Y潮熱，多由跌打損傷，寒凝氣滯，血熱妄行等影響血撸瑴绅觯鲅獌若d化熱所致。其特徵是：午後或夜間潮熱，兼見瘀血內結（身體有固定痛處或癥塊，肌膚甲錯，舌有瘀斑或青紫）的症狀。陰虛血虧者，治宜滋陰養血清熱，方選清骨散加當歸、白芍等；瘀血內結者，治宜活血化瘀清熱，方選血府逐瘀湯加製大黃、丹皮等。
潮熱一證，多屬裏證，但有虛有實