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頸項痛與項強常同時出現，但二者不同，項強雖可伴有疼痛，但以項部肌肉筋茫隣繌姲鍦皇鏋橹鳌ｎi項痛雖然可見項部牽強板滯，但以疼痛為主。以項強為主者，請滲見〃項強〃條。
＇鑒別＇
常見證候
風濕在表頸項痛：其主要臨床表現為頸項強痛，伴有惡寒發熱，汗出熱不解，頭痛頭重，一身盡痛，苔白茫 �
風熱挾痰頸項痛：常表現為頸項痛，發熱惡寒，咽痛口渴，頸側結核累累，色白堅模В鮿t紅模茲ⅲ嗉t苔黃，茫覕怠�
扭傷頸項痛：表現為單側頸項疼痛，有負重感，疼痛向背部放散，頸項活動時疼痛加重，甚至深呼吸、咳嗽、噴嚏均使疼痛加重。
落枕頸項痛：頸項部左右一側或雙側疼痛，轉動時疼痛加劇，疼痛可向背部或肩部放散。
鑒別分析
風濕在表頸項痛與風熱挾痰頸項痛：風濕在表頭項痛由於居處潮濕，兼感外風，風濕合邪，侵犯體表，茫j阻滯所致，所以除頸項強痛之外，尚會惡寒發熱，汗出熱不解，頭身困重等風濕在表之證。風熱挾熱痰頸項痛，是由於外感風熱，挾痰凝於頸項，茫j阻滯所致，所以除頸項痛之外，尚有發熱惡寒，咽痛口渴之風熱表證，及頸側結核累累，甚至紅模茲⑻禎崮郎C。風濕在表頸項痛與風熱挾痰頸項痛雖均有頸項痛及表證，但前者頸項痛伴有項強，後者不伴項強；前者表現有風濕表證的特點，汗出熱不解，頭身困重，後者表現為風熱表證的特點，發熱重惡寒輕，咽痛口渴；前者頸項外觀如常，後者頸側結核累累，甚至紅模茲ⅰＲ虼耍L濕在表頸項痛與風熱挾痰頸項痛臨床上要從是否伴有項強、表衛症狀及頸項外觀三個方面加以鑒別。風濕在表頸項痛治宜祛風勝濕，疏通陘絡，方選羌活勝濕湯化裁。風濕挾痰頸項痛治宜清熱散風，化痰通絡，方選牛蒡解肌湯化裁。
扭傷頸項痛與落枕頸項痛：扭傷頭項痛是由於頸部突然後伸或長期低頭牽拉，或兩上肢突然上舉等動作，使頸項部肌肉受傷，氣血不暢，茫j阻滯所致。落枕頭項痛是由於睡眠時頭部處於過高或過低的位置，致使頭項部肌肉被牽拉致傷，茫j不通所致。二者病因不同，但臨床表現相似，均出現頭項疼痛，轉動時疼痛加重，疼痛可向背部或肩部放散等，二者主要從發病原因上鑒別。推拿療法對此二證均有較好的治療效果。扭傷頸項痛，亦可服用舒筋活絡之品，如大活絡丹。落枕頸項痛亦可服用散風通絡之品，如葛根湯加減。
頸項痛可見於內、外科多種疾病，共同的病機為局部茫j阻滯，治療當以〃通〃為主，有外邪者當解表祛邪，有痰濕者當化痰渵濕。扭傷及落枕頸項痛以推拿療法為佳。
＇文獻別錄＇
《黃帝素問宣明論方．厥逆證》：〃膺模ьi蒲，胸滿腹脹，上實下虛，氣厥而逆，陽氣有餘，鬱於胸也，不可針灸，宜服順氣湯、小茯苓湯主之。〃
（三）四肢症狀
137．四肢疼痛
＇概念＇
四肢疼痛是指病人上肢或下肢，或上下肢筋茫⒓∪狻㈥P節疼痛的症狀。
四肢疼痛最早見於《內經》，如〃肢節痛〃、〃骨痛〃、手臂痛〃、〃腳下痛〃、〃腰股痛〃、〃股、膝、髀、【月＋耑】、【月＋行】足皆痛〃等。《傷寒論》、《金匱要略》則載有〃歷節痛〃、〃四肢疼〃、〃骨節疼痛〃。後世所稱〃痛風〃、〃風腰腿疼痛〃、〃風走注疼痛〃、〃肩臂痡〃、〃手指痛〃、〃大股痛〃、〃足痛〃、〃足跟痛〃、〃足心痛〃、〃腿痛〃及山岳丘陵地帶的〃柳柺子病〃均屬四肢疼痛的病症範疇。
《內經》論述的痹證，如〃行痹（風痹）〃、〃痛痹（寒痹）〃、〃著痹（濕痹）〃、〃熱痹〃、〃筋痹〃、〃茫浴āⅰ”浴āⅰㄆけ浴āⅰü潜浴āⅰㄖ鼙浴āⅰū姳浴ǖ纫嗍且运闹弁礊橹髯C的證候。
為便於臨床辯證，本篇重點敘述四肢疼痛，肩痛、臂痛、腰脊痛、膝模础⒆阃吹攘砹l目討論。
＇鑒別＇
常見證候
風邪阻絡四肢疼痛：四肢關節走注疼痛，痛無定處，而以腑、肘、膝、踝等處為多見，關節屈伸不便，或兼見寒熱表證，舌苔薄白或膩，茫喔 傩斜浴�
寒邪阻絡四肢疼痛：四肢關節冷痛，痛處不移，形寒肢冷，局部皮膚顏色不紅，遇寒加重，得溫痛減，舌苔白，茫揖o。屬痛痹。
濕邪阻絡四肢疼痛：關節痠楚疼痛，重看不移，或肌膚麻木不仁，日久失治則肌肉頑硬，骨節變形，致成殘廢，苔白膩，茫彙僦浴�
熱邪阻絡四肢疼痛：四肢關節疼痛，局部煟t模洠嬗邪l熱、口渴、煩躁、舌紅苔黃懆，茫龜怠�
濕熱阻絡四肢疼痛：關節紅模В”愠酀幔闹е靥弁矗｝滑或濡數，舌紅苔黃膩，可伴有肌膚紅色結節。
氣血虧虛四肢疼痛：關節痠痛，勞累後加重，可見肌肉瘦削，面色蒼白，唇甲淡白無華，少氣懶言，神疲倦怠，眩暈，長風自汗，茫毴酰噘｜淡，苔薄。兼挾瘀血則關節疼痛如錐刺，痛處不移，拒按，肌膚甲錯，形體羸瘦或關節變形頑硬，舌伲刀叙鳇c，苔薄膩，茫殱＜嫣滴紕t肢臂疼痛，身體困重，首如裹，舌伲郑Π啄仯｝弦滑。
肝腎虧虛四肢疼痛：筋骨弛緩或拘急、痠痛，頭目眩暈，爪甲枯脆，腰膝痠軟，耳鳴失聰，齒搖髮脫，陽萎遺泄，尺茫壹毘寥酰幪搫t四肢關節熱痛喜涼，骨痛夜甚，顴紅唇赤，舌伲r紅少苔，或紅剑俳颉Ｆ柼搫t兼見兩足浮模o力，大便溏泄，小溲清長，手足不溫。
鑒別分析
風寒濕邪椋ё杞浗j引起的四肢疼痛最為常見，即所謂痹證。痹者，椋б玻＇阻不通則痛。《素問．痹論》：〃風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氧勝者為著痹也。〃上肢與下肢乃手足六經循行所過，風寒濕最易侵襲，因此《濟生方．諸痹門》說：〃皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。〃然因病邪偏勝不同，臨證首須明辨，治法方有準繩。
先從三者病因、病機、疼痛性伲疤攸c來區別。風邪阻絡者，《諸病源候論．四肢痛無常處候》說：〃風邪隨氣而行，氣虛之時，邪氣則勝，與正氣交爭相擊，痛隨虛而生，故無常處也〃。《拢凉備洨q諸痹門》說：〃風為陽氣，善行數變，故風氣勝則為行痹，其證上下左右，無所留止，隨其所至，氣血不通是也。〃疼痛常罹及多個肢體關節，游走不定。
寒邪阻絡者，《拢凉備洠T痹門》說：〃以寒氣人經而稽遲，泣而不行也。痛本於寒氣偏勝，寒氣偏勝，則陽氣少陰氣多。〃疼痛較甚而有定處，必兼四肢寒冷。
濕邪阻絡者，《拢凉備洠T痹門》說：〃地之濕氣感則害人皮肉筋茫w濕土也，土性緩。榮衛之氣，與濕俱留，所以濕盛則著而不移也，其證多汗而濡者，以陰氣盛也。〃疼痛重著不移，或伴麻木，痠楚。
臨床上，風勝者每見表證，如惡風、發熱、舌苔薄白、茫喔【o；寒勝者每見寒證，如畏寒肢冷、小便清長、舌苔薄白，茫喑辆o；濕勝者每見濕證，如四肢困重、胸悶、舌苔白膩，茫噱彙�
三者的病因病機不同，治則迵異。風邪偏甚，法當袪風，佐以散寒利濕，配合補血之品，蓋治風先治血，血行風自滅，方用防風湯加減；寒邪偏甚，法當散寒，更須辛溫補火，釋其寒凝，方用烏頭湯加減，或疏風活血湯、小活絡丹等加減；濕邪偏甚，法當利濕，佐以祛風散寒，方用薏苡仁湯或除濕【益＋蜀】痹湯加減；風寒濕三氣雜至，方用三痹湯加減。
熱邪及濕熱椋ё杞浗j，均可導致四肢疼痛。前者由於素體偏熱，陽氣偏盬，內有蘊熱，雖亦感受風寒濕邪，然其臨床表現與風寒濕痹不同，《金匱翼》說：〃腑臟經絡先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒鬱，氣不得通，久之寒亦化熱，則【病＋君＋巾】痹【火＋翁】然而悶也。〃症見四肢關節煟t疼痛，法當清熱，佐以袪風除濕，方用白虎加桂枝湯加減，若邪熱化火，關節紅模В蠲｝拘急，壯熱煩渴，方用犀角湯加減。後者則由於外感濕熱病邪、或素有蘊濕復感熱邪，或濕邪日久化熱，濕熱蘊結椋ё杞浗j而成。法當清熱燥濕，方用二妙散或當歸拈痛湯加減。
熱邪或濕熱椋ё杞浗j的病機為陽氣多而陰氣少，故臨床表現的特徵熱象明顆，與風寒濕痹的症狀對照，不難鑒別。
氣血虧虛無以煦濡經茫仕闹P節疼痛，常伴有面色蒼白，肌肉瘦削，神倦懶言等症。由於血隨氣行，氣虛則血液咝胁粫常浢｝瘀阻，辯證必見四肢疼痛如錐刺，痛處不移，形體臝瘦，肌膚甲錯，骨節頑硬，舌邊瘀點，法當補氣養營，活血化瘀，方用桃紅飲加黃耆、黨參、桂枝、川芎，酌入蟲類搜剔之品，如全蝎、地龍、蜣螂、山甲、蜈蚣、烏稍蛇等，或配合大活絡丹、小活絡丹、麝香丸。
此外，氣弱則脾失健撸粌H生化乏源，且易導致痰濁內停。辯證要點必見肢臂疼痛，身重，舌苔白膩，治當益氣眨麪I，滌痰通絡，方用歸芍六君丸配合指迷茯苓丸。
肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養，臨床常表現為筋骨弛緩或拘急痠痛，腰膝痠軟，治當補肝益腎，宣痹和絡。方用獨活寄生湯加減。
四肢疼痛的症狀，外因不外乎風寒濕熱，內因則氣血虛弱、肝腎虧損及瘀阻、痰濁有關，必須從病因、疼痛性伲凹孀C等方面詳加鑒別，辨證論治，才能獲得良好的療效。
＇文獻別錄＇
《諸病源候論．四肢痛無常處候》：〃四肢痛無常處者，手足支節皆卒然而痛，不在一處，其痛處不模В嗖划悾庋Y掣痛，如錐刀所刺，由體虛受於風邪，風邪隨氣而行，氣虛之時，邪氣則勝，與正氣交爭相擊，痛隨虛而生，故無常處也。〃
《症因茫危宰C論》：〃風痹之症，走注疼痛，上下左右行而不定，故名行痹。〃〃寒痹之症，疼痛苦楚，手足拘緊，得熱稍減，得寒愈甚，名曰痛�