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《醫學六要》：〃咳血非靜養欲絕，不可與治，諸病皆然，此尤當慎者〃。
175．氣喘
＇概念＇
氣喘，簡稱喘，是以呼吸急促為特徵的一個臨床症狀，嚴重時甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥。常見於多種急慢性病證之過程中。
氣喘在歷代醫籍中名稱很多。如《素問》中稱〃喘息〃、〃喘逆〃；《金匱要略》中稱〃上氣〃；《諸病源候論》中又稱為'逆氣〃；《景岳全書》中則為〃喘促〃。
在金元以前的醫學文獻中喘與哮二症無嚴格區別，常混為一談。但二者在病因、病機及臨床表現上均有不同，故應予區分。哮有宿根，表現為發作性的痰鳴氣喘，以呼吸急促，喉間哮鳴為特徵；而喘則多并發於多種急慢性病證之中，雖呼吸急促，而喉間並無哮鳴聲。《醫學正傳．哮喘》謂：〃大抵哮以聲響名，喘以氣息言。夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連屬不能以息者，謂之喘。〃可見哮必兼喘，而喘未必兼哮。
＇鑒別＇
常見證候
風寒椋Х螝獯号R床表現有喘急胸悶，伴有咳嗽，咯痰清稀色白，初起多兼見惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，口不渴，舌苔薄白，茫蟾【o。
風熱犯肺氣喘：表現為喘急煩悶，伴有咳嗽，咯痰黃稠；或見發熟，汗出惡風，口渴，胸痛。舌苔薄白或薄黃，茫蟾怠�
表寒裏熱氣喘：常表現為喘急胸悶，發熱惡寒，頭身疼痛，又見心煩口渴，痰稠不爽，舌苔黃白相兼，茫蟾怠�
痰濁阻肺氣喘：證見喘促氣粗，痰聲漉漉，伴有咳嗽痰稠，咯痰不爽，胸中窒閟，或見惡心迹簦嗵Π啄仯｝滑。
氣鬱傷肺氣喘：出現喘促胸悶，咽喉如梗，胸茫浲矗橛芯褚拄d，急躁易怒，失眠心悸等症，舌苔薄白，茫摇�
肺氣陰兩虛氣喘：喘促氣短，動則氣喘加重，語聲低弱，自汗惡風，容易感冒，口乾面紅，舌伲t，茫酢�
腎不迹麣鈿獯罕憩F有喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則尤甚，伴有腰膝痠軟，面青肢冷，舌伲｝沉細。
腎虛痰阻氣喘：表現為喘咳短氣，呼多吸少，痰多胸悶，伴有腰痠肢冷，小便頻數，舌苔白膩，茫良毣蝈瑹o力。
陽虛水泛氣喘：證見喘咳氣急，不能平臥，伴有心悸畏寒，腰痠肢冷，尿少水模В噘｜胖淡，苔白滑、茫蟪良殹�
鑒別分析
風寒椋Х螝獯c風熱犯肺氣喘：此二證皆由外邪侵襲，均有表證可見。但風寒椋Х螝獯擞伸讹L寒之邪侵襲皮毛，內合於肺，肺失宣降，水津不能通眨敳迹室姶刃貝灒┨登逑。伙L寒外束，肺衛鬱椋В视酗L寒表證。而風熱犯肺氣喘是由於風熱之邪侵襲皮毛，內合於肺，熱盛氣壅，肺失宣降，熱盛傷津，煉液成痰，痰熱交阻所致，故見喘咳煩悶，咯痰黃稠，口渴胸痛；風熱鬱蒸肌表，腠理疏泄，故見風熱表證。所以此二證當以痰的性狀和外證表現為鑒別要點。風寒椋Х螝獯涮登逑。嬗袗汉l熱，無汗，頭身疼痛，茫【o等表寒證；風熱犯肺氣喘，其痰黃稠，兼有發熱，微惡風寒，汗出，茫档缺頍嶙C。風寒椋Х螝獯我诵翜亟獗恚纹酱捎萌A蓋散化裁。風熱犯肺氣喘治宜清熱解表，宣肺平喘，方選麻杏石甘湯加味。
表寒裏熱氣喘：由於表寒未解，肺有鬱熱所致，既有風寒椋Х沃C候，又有心煩口渴，痰稠不爽之裏熱表現。治宜辛溫解表，宣肺平喘，清解裏熱，方選華蓋散加石膏、黃芩之類。
痰濁阻肺氣喘與氣鬱傷肺氣喘：此二證與風寒椋Х巍L熱犯肺、表寒裏熱三證氣喘均為實證，但此二證無表證表現，故易與以上三個有表證的氣喘證相鑒別。痰濁阻肺氣喘乃由於肺失輸布，聚津成痰，或脾失健撸瑵窬鄢商担禎巅辗嗡隆Ｆ渑R床特點是痰多而粘，治宜祛痰降氣平喘，方選三子養親湯合二陳湯加減。氣鬱傷肺氣喘為肝失疏泄，肝氣上沖犯肺，升多降少所致。其特點是伴有咽喉如梗，胸茫浲吹雀螝怍d結的表現及精神抑鬱，急躁易怒等症狀。宜以疏肝解鬱，降氣平喘為治，五磨飲子主之。
肺氣陰兩虛氣喘與腎不迹麣鈿獯悍螢闅庵鳎I為氣之根，肺、腎兩臟的虛弱均可出現氣喘。此二證共同表現為喘促日久，動則喘息更甚，但二者又有不同：肺氣陰兩虛氣喘乃由於氣陰兩傷所致，氣失所立，衛外不固，所以出現語聲低弱，自汗惡風，容易感冒；肺陰不足，故見口乾面紅。臨床所見肺虛之氣喘，雖多為氣陰兩虛，但又常以肺氣虛為主，或以肺陰虛為主之別。腎不迹麣鈿獯瓰槟I陽不足，攝迹荆瑲獠粴w元所致，故呼多吸少並伴有腰膝痠軟，面青肢冷等腎陽不足之證。二證之鑒別在於肺氣陰兩虛氣喘，為單純肺虛的表現，而腎不迹麣鈿獯瑒t具有腎陽不足之表現。肺氣陰兩虛氣喘，治宜益肺定喘，可予生茫⒓游吨沃ＤI不迹麣庵畾獯我搜a腎迹麣猓蛇x用人參胡桃湯、黑錫丹等於治之。
腎虛痰阻氣喘與陽虛水泛氣喘：此二證均為虛實錯雜之證，都有腰痠肢冷等腎陽不足的表現。臨床表現不同之處，在於腎虛痰阻氣喘兼有痰涎壅盛的症狀，其病機為痰涎壅盛於上，腎氣虧損於下。而陽虛水泛氣喘兼有心悸，尿少，浮模У缺憩F，其病機為腎陽不足，水不化氣，上凌心肺。腎虛痰阻氣喘，治宜降逆化痰，溫腎迹伲蕴K子降氣湯加減。陽虛水泛氣喘，治宜溫陽化水之法，方選真武湯化裁。
氣喘之臨床辨證，首先在於鑒別虛實。《景岳全書．喘促》謂：〃氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不铡耍嬷撸辔┒C而已。所謂二證者，一曰實喘，一曰虛喘也〃。明確指出了氣喘辨別虛實之重要。實喘的共同特點是病勢急驟，呼吸深長有餘，呼出為快，氣粗聲高，茫龜涤辛ΑＬ摯墓餐攸c是病勢緩慢，呼吸短促難續，深吸為快，動則喘息更甚，氣怯聲低，茫⑷趸蚋〈鬅o力。《臨證指南醫案．喘》云：〃在肺為實，在腎為虛。〃所以實喘之治療，以祛邪利氣為治則，重點在肺。虛喘之治療，以培補攝迹麨橹蝿t，重點在腎。至於虛實錯雜之證，則當辨別標本緩急，權衡主次，辨證論治。
＇文獻別錄＇
《拢凉備洠畟T》：〃論曰傷寒喘，其證不一。有邪氣在表，表未解無汗而喘者；有邪氣在裏，汗出不惡寒，腹滿而喘者。有潮熱者。有心下有水而喘者。古人治之，亦各求其本。故在表者當汗，在裏者宜下，至於心下有水而喘，則又當利其小便也。
《症因茫危⒄摗罚骸ㄖT經皆令人喘，而多在肺胃二家。喘而咳逆嗽痰者，肺也；喘而嘔吐者，胃也〃。
《症因茫危飧写罚骸ㄊ顫翊嬷ⅲ瑹⿶灴诳剩獯郑嘌陨碇兀钩錾砣允欤耸顫裰⒁病ā�
《症因茫危畠葌罚骸ㄊ撤e喘逆之症，胸滿，胃痛腹痛，惡食飽悶，大便或結或溏，上氣喘逆，喘嘔噯氣，此食積喘逆症也〃。
《景岳全書．喘促》：〃關格之證為喘者，……其病必虛裏跳動而氣喘不已。此之喘狀多無咳嗽，但覺胸膈舂舂，似脹非脹，似短非短，微勞則喘甚，多言亦喘甚，甚至通身振振，慌張不寧，此必情欲傷陰，以致元氣無根，孤陽離劇候也〃。
176．哮
＇概念＇
哮是以呼吸急促，喉中哮鳴如哨鳴音為特徵的一個臨床常見症狀。因為哮必兼喘，所以一般也稱為哮喘。
在歷代醫籍中，哮的名稱很多，《素問》中稱為〃喘鳴〃，《金匱要略。肺痿肺癰咳嗽上氣病茫C并治》中；云其〃喉中水雞聲〃；《諸病源候論》則名為〃呷嗽〃；直至元朱丹溪才明確稱之為〃哮〃；以後則有哮喘；哮吼；吼喘等病名。
雖然哮必兼喘，但喘未必兼哮，故哮與喘仍應區分。可參見
＇鑒別＇
常見證候
寒痰阻肺哮喘：屬冷哮範疇，遇寒而發，常表現為呼吸急促，喉中哮鳴，胸膈滿悶，痰白而粘，或清稀多沫，面色晦滯而青，口不渴，或渴喜熱飲，舌苔白滑，茫蟾【o，或兼見惡寒，發熱，無汗，頭身疼痛等表證。
熱痰阻肺哮喘：此證屬熱哮範疇，遇熱而發，其主要臨床表現有呼吸急促，喉中哮鳴，聲高氣粗，煩悶不安，痰黃稠粘，咳吐不爽，面紅自汗，口渴欲飲，舌伲t，苔黃膩，茫瑪担蚣嬉姲l熱，微惡風寒，頭痛等表證。
寒熱錯雜哮喘：表現為呼吸急促，喉中哮鳴，痰黃稠粘，或白粘難咯，胸悶心煩，兼見惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，舌苔黃白，茫【o而數。
陽虛痰阻哮喘：亦屬冷哮範疇，表現為呼吸急促，喉中哮鳴，氣短難續，動則尤甚，面白汗出，形寒肢冷，舌伲着帜郏虻希｝沉弱無力。
陰虛痰阻哮喘：亦屬熱哮範疇，主要表現為呼吸急促，喉中哮鳴，痰粘而少，形瘦咽乾，虛煩盜汗，舌紅少津，舌苔薄黃，茫蠹殧怠�
鑒別分析
寒痰阻肺哮喘與熱痰阻肺哮喘：此二證在哮喘中最為常見。《證治匯補．哮病》謂：〃哮為痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，椋Ь軞獾溃珦粲新暎l為哮病。〃〃膈有膠固之痰〃為此二證之共同病機，但其痰的性伲缓粺幔娜徊煌：底璺蜗涮瞪锥常蚯逑《嗄鵁崽底璺蜗涮瞪S稠粘，咳吐不爽。其次從全身症狀來鑒別，寒痰阻肺哮喘出現面色晦滯而青，口不渴，或渴喜熱飲等寒象，兼表證以惡寒為主。而熱痰阻肺哮喘出現面紅自汗，口渴欲飲，舌紅苔黃等熱象，兼表證以發熱為主，而微惡風寒。前者治宜溫肺散寒，化痰止哮，方選小青龍湯化裁。後者治宜宣肺清熱，化痰止哮，可用越婢加半夏湯加減。
寒熱錯雜哮喘：此證由熱痰伏肺，或寒痰鬱而化熱，內伏於肺，風寒之邪外束於表所致，俗稱〃寒包火〃。內有痰黃稠粘，或痰白粘難咯，胸中煩熱之痰熱證，外有惡寒發熱，無汗，頭身疼痛