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膀胱蓄熱小便失禁與肝腎陰虛小便失禁：一為實熱，一為虛熱。膀胱蓄熱小便失禁，濕熱外邪入裏，或嗜食辛熱肥甘釀成濕熱下注，致膀胱氣化失司，約束不利；肝腎陰虛小便失禁因肝腎陰虧，陰虛生內熱，虛熱內擾，膀胱失約。前者為濕熱內蘊之實熱證，故尿赤尿黃，多伴有尿頻、尿急、尿痛，滴瀝而出，起病較急；後者為陰虛證，發病較慢，兼見頭暈耳鳴目眩，茫唠＇痛，腰痠腿軟，五心煩熱等。膀胱蓄熱小便失禁治宜清利濕熱，方取八正散；肝腎陰虛小便失禁治以滋補肝腎，佐以固澀，方選大補陰丸加減。
小便失禁，可見於寒、熱、虛、實等不同證候，臨證時應細心辨析。
＇文獻別錄＇
《張氏醫通．小便不禁》：〃小便不禁而淋瀝澀痛者，此真陽不固而下滲也，固脬丸。不應，用加減桑螵蛸散。晝甚者，為陽虛，補中益氣加熟附子；夜甚者，為陰虛，八味丸〃。
《類證治裁．椋яz溺》：〃有因恐懼輒遺者，此心氣不足，不及肝腎而然，宜歸脾湯，或五君子煎〃。
228．夜間多尿
＇概念＇
夜間多尿指夜間小便次數及尿量增加的症狀。一般夜尿次數在二、三次以上或夜間尿量超過全日的四分之一，其甚者夜間尿量可接近或超過白晝尿量。白晝小便正常，獨夜間尿多，為本症之特點，據此可別於小便頻數。
＇鑒別＇
常見證候
腎陽虛憊夜間多尿：夜間多尿伴小便頻數，尿有餘瀝，甚至小便失禁或遺尿，耳鳴重聽，腰背痠楚，滑精早泄，舌淡胖苔薄白，茫良毴酢�
脾腎兩虛夜間多尿：形寒肢冷，體倦神疲，頭暈耳鳴，腰膝痠軟，迹麥p便溏或下利清榖，小便頻數，夜間為多，舌淡胖苔白，茫寥酢�
鑒別分析
腎陽虛憊夜間多尿：多因素體陽虛或年高久病，致腎陽不足，封藏失職，膀胱不約，遇夜間陰盛陽衰，攝迹麩o權，故尿頻尿多。治當補腎陽，佐以固澀，方用大菟絲子丸化裁。症狀較輕者，則陽虛表現不明顯，常見於病程短或青少年，一般責之膀胱氣虛，治當益氣固脬，方用桑螵蛸散加減。
脾腎兩虛夜間多尿：多因命門火衰不能溫煦脾陽，或脾陽虛弱不能充養腎陽，致脾腎兩虛，下元溫攝不固，故於夜間陰盛陽衰之時尿量增多。其與腎陽虛憊夜間多尿的鑒別要點是，腎虛的耳鳴腰痠和脾虛的形體消瘦、肢冷不溫、迹麥p便溏同時兼見。如只從腎治之，療效往往欠佳，必須脾腎雙補、溫陽固澀並投，方用固脬丸加減。
腎主水，司開闔，膀胱主藏尿液，故夜間多尿責之於腎和膀胱；又晝為陽，夜為陰，夜間陰盛陽衰，因此，夜間多尿實為陽氣虛弱所致。
＇文獻別錄＇
《諸病源候論．小便病諸候》：小便利多者，由膀胱虛寒，胞滑故也。腎為臟，膀胱腎之腑也，其為表裏俱主水。腎氣下通於陰，府既虛寒，不能溫其臟，故小便白而多，其至夜尿偏甚者，則內陰氣生是也〃。
《羅氏會約醫鏡．論小便不禁》：〃所以少壯者，陰陽兩足，夜少小便，及至老年，夜多小便者，水火俱不足也，治以八味地黃丸，去澤瀉，加骨脂，即右歸飲亦妙〃。
229．遺尿
＇概念＇
遺尿多於夜間睡中發生，兒童較多見。《素問．宣明五氣篇》稱為〃遺溺〃。《金匱．肺痿肺癰咳嗽上氣病茫C并治》首次提出〃遺尿〃的名稱。
遺尿症，如發生在中風、傷寒、溫病等疾病過程中，常表示疾病深入內臟，發展到嚴重的階段，但不為主症，故不在本症討論範圍。
＇鑒別＇
常見證候
腎陽不足遺尿：睡中遺尿或小便不禁，面色（白加光）白，畏寒肢冷，腰痠膝軟，小溲頻數清長，舌伲｝沉細弱。
腎陰不足遺尿：平素尿頻而少，色深而熱，顴紅唇赤，甚或潮熱盜汗，或夢遺，舌伲t、苔少，茫良殧怠！�
脾虛氣陷遺尿：過勞則遺尿，肢倦，少氣懶言，嗜臥，食少，食入即脹，或同時兼見脫肛、子宮脫垂等症，舌伲⑻ι伲｝象緩弱。
肺氣虛寒遣尿：遺尿伴見久咳，吐涎沫，舌伲钟旋X痕，苔白，茫毦彙�
鑒別分析
腎陽不足與腎陰不足遺尿：腎陽不足而遺尿者，多由先天不足，稟賦素弱，或房勞傷腎，或年高腎氣已衰，或兒童任督未充，足心受寒，上述諸因，均可導致腎陽不足，下元虛寒，使椋Р厥殻螂撞患s而發生遺尿。而腎陰不足者，多因傷精耗液，慾念縱生，相火妄動，而使膀胱開闔失司，發生遺尿。腎陽不足遺尿與腎陰不足遺尿之主要區別：前者尿頻而量多，色清白，乃腎陽虛而不化氣所致；後者尿頻尿少，色深而熱，乃陰虛火旺所致。若以舌茫妫柌蛔阏撸嗟⑻Ρ∩伲｝沉細弱而無數象；陰不足則舌伲t、苔少、茫殧怠Ｖ畏ǎ宏柌蛔阏撸瑴啬I固攝，方選鞏堤丸；陰不足者，治以滋陰降火，選用知柏地黃丸。
脾虛氣陷與肺氣虛寒之遺尿：脾虛氣陷者，多由勞累憂思過度而傷心脾，脾氣下陷，或產後中氣虛陷，遂發生遺尿；肺氣虛寒者，則多見於肺氣虛弱，治節無權，不能約束下焦而致遺尿。脾氣虛與肺氣虛臨床表現極為相似，且多同時兼見。脾氣下陷者，應著眼於肢倦、食少作脹，並見久瀉、脫肛、子宮脫垂等症；而肺氣虛寒者，則見咳而多涎。脾氣陷者，方用固脬湯；肺氣虛寒者，甘草乾薑湯加人參主之。
遺尿的基本病機為膀胱失於約束。牓胱的約束，同氣化功能相關，而氣化功能又同心陽的溫煦、肺氣的宣降、肝氣的疏泄、脾氣的升舉、尤其是腎、督陽氣的溫養關係密切，所以遺尿之發生，涉及心、肺、脾、肝、腎五臟，因腎司二便開闔，故又以腎為主。
本症多為虛證。《臁畼校据敗罚骸ㄌ搫t遺溺，遺溺則補之〃。臨床所見，亦有實證，如肝失疏泄而致遺尿，但不多見。
＇文獻別錄＇
《中國內科醫鑒．遺尿》：〃有白虎湯證之遺尿，有甘草乾薑湯證之遣尿。前者為陽之極點，後者純粹陰證，同一遺尿也，機轉正相反。……陽證之遺尿者，膀胱之知覺麻鈍也。……甘草乾薑湯證之遺尿，則起於緊縮力之不足，故小便出而不多〃。
《仁齋直指方》：〃下焦蓄血，與虛勞內損，則便尿自遺而不知〃。
《本草綱目．卷三．溲數遺尿》：〃肝實則癃椋В搫t遺尿'。
230．小便疼痛
＇概念＇
小便疼痛，簡稱尿痛，指排尿時尿道發生刺痛、灼痛、澀痛、絞痛等，同時伴有小便淋漓不暢。
《素問》稱小便疼痛為〃淋'或〃淋閟〃。《金匱要略．五臟風寒積聚病茫C并治》稱〃淋秘〃。《中藏經．論淋瀝小便不利》將〃淋〃分為〃冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實〃八種。《諸病源候論．淋病諸候》又列〃石淋〃、〃氣淋〃、〃膏淋'、〃勞淋〃、〃熱淋〃、〃血淋〃、〃寒淋〃。《素問玄機原病式》稱小便澀痛〃。《景岳全書．癃椋д撝巍穭t載有〃溺管疼痛。
本症與小便不利、小便不通不同。小便不利指尿液減少或無尿，不一定疼痛；小便不通指尿液排出受阻，無尿痛或僅有輕度疼痛；本症則強眨拍驎r尿道有疼痛感，部分病例可與小便不利或小便不通並見。
小便疼痛而見尿血者，一般把尿血時伴疼痛者歸屬本症，無疼痛者歸屬尿血。同樣，尿液如泔潱拍蛱弁凑邔俦局ⅲ椤ǜ嗔堋ǎ瑹o痛者屬小便渾濁。
＇鑒別＇
常見證候
下焦濕熱尿痛：多見於〃石淋〃、〃血淋〃及〃膏淋〃等實證。臨床表現為小便熱澀疼痛，尿色紫紅，或小便渾濁如泔潱换蛐”銙队猩笆g痛難忍，常伴少腹拘急或腰腹絞痛。口苦口渴，迹硿p少，大便不爽，舌紅苔黃或黃膩，茫瑪怠�
心火熾盛尿痛：表現為小便熱痛，尿短黃，面赤咽乾，渴菖冷飲，囗舌生瘡，心中煩熱，夜寐不安，舌尖紅赤，苔蕢懆，茫龜怠�
下焦血瘀尿痛：屬於〃血淋'範疇。臨床表現為小便刺痛或澀痛，伴小便渾濁、尿血、尿液呈紫黯或夾血塊，少腹疼痛，肌膚甲錯，口唇發紫，舌黯有瘀點，茫良殱�
肝鬱氣滯尿痛：臨床表現為小便澀痛，刺痛，頭暈目眩，口苦，胸茫洕M，少腹脹痛，婦女可見月經不眨噘｜青，苔薄黃，茫摇�
腎陰虧虛尿痛：可貝於〃血淋〃、〃膏淋〃等虛證。臨床表現為小便熱痛，伴有尿血或小便渾濁，頭暈耳鳴，咽乾顴紅，潮熱盜汗，腰痠腿軟，舌紅苔少，茫殧怠�
鑒別分析
下焦濕熱尿痛與心火熾盛尿痛：二者皆為裏實熱證，尿皆短赤。下焦濕熱尿痛因多食肥甘，或嗜酒太過，釀成濕熱，注於下焦；也可因感受濕熱外邪而致。症見口苦口渴、胸悶脘痞、迹麥p、大便不爽。尿痛表現主要有三種情況：1。血淋：濕熱下注膀胱，血熱妄行致小便熱澀疼痛，尿血；2。膏淋：濕熱下注，膀胱氣化不利，清濁不分，故小便熱澀疼痛而渾濁如泔潱�3。石淋：濕熱下注，尿液煎熬成石，故小便艱澀刺痛，挾有砂石。治療應在清熱利濕的基礎上結合不同情況辨證施治。血淋宜清熱利濕、涼血止血，方選小薊飲子；膏淋宜清熱利濕、分清泌濁，方取萆薢分清飲；石淋宜清熱利濕、通淋排石，方選三金湯。心火熾盛尿痛因心火移熱於小腸，小便熱痛而短黃，常兼見口舌生瘡、心煩不寐、舌尖紅等症，尿痛一般較輕。治宜清心瀉火，方選瀉心湯合導赤散。
下焦血瘀尿痛與肝鬱氣滯尿痛：均為實證。下焦血瘀尿痛多因跌扑損傷、氣虛血滯或寒邪入侵以致少腹瘀血內結，血不循經而尿血，膀胱氣化失司則尿痛，特點為小便刺痛、澀痛，無尿道灼熱感，伴有少腹脹痛、肌膚甲錯、口唇紫黯、舌有瘀點、茫良殱戎ⅰ８昔d氣滯尿痛因惱怒傷肝，肝氣不疏，鬱而化火，氣火鬱於下焦，影響膀胱氣化故小便澀痛，特點為尿痛以澀痛為主，多見於壯年氣盛之人，常因惱怒而誘發，伴見頭痛、目眩、口苦、脘腹滿悶。前者治宜溫陽化瘀