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讨杏屑又乇硐郑κ游⒓词质醯闹刚鳌８呶痪弊担�1～4）骨折合并脊髓损伤，手术激惹可能引起症状加重危及生命，危险性较大， 一般情况下均应首选牵引复位，如需做稳定性手术，可在稍后病情稳定时实施。对于脊髓完全性损伤的下位颈椎骨折，如判断为脊髓完全离断，有关恢复颈椎稳定性的手术，应在确保病人安全的时机进行。
141．何为脊柱、脊髓损伤的综合治疗？
脊柱、脊髓损伤的综合治疗是指除了手术以外，配合以其它治疗的一种全面系统的治疗方法。在进行牵引或手术治疗后，要注意做好以下：工作： （1）全身治疗：要始终注意保持呼吸道通畅，维持心肺功能，防止肺部并发症、泌尿系感染和褥疮等。维持水、电解质平衡和充足的营养；（2）药物治疗：①肾上腺皮质激素可保护损伤脊髓毛细血管基底膜完整性，防止细胞溶酶体破坏，减少溶解细胞的酶类释放，应尽早使用。②渗透性利尿剂，有利于减轻脊髓水肿。③其它对症性药物。（3）高压氧治疗：增加组织含氧量，改善损伤区细胞缺氧状态，减轻损伤。（4）脊髓损伤的晚期治疗，包括康复训练、针炙、按摩、中药、排便及排尿功能训练，部分病人尚需要进一步的手术治疗。
142．如何判断颈脊髓损伤的预后？
颈髓损伤的影响因素众多，包括急性损伤及继发性损伤，此外手术时机及方法的选择和术者的经验与操作技巧等，均对脊髓损伤的预后产生影响，当然，主要因素还是受伤当时脊髓损伤的程度。因此脊髓损伤预后的判断，仅可做出预测性估计。当颈脊髓遭到创伤后，即出现脊髓休克，脊髓功能处于强烈的抑制状态，随着时间的推移，反射可逐渐恢复。此时神经系统检查常能提示脊髓损伤程度和预后。脊髓休克期过后，反射恢复的顺序一般是由低向高位。刺激足跖部产生回缩动作是第一个出现的反射，也有球海绵体反射和提宰反射以及肛门收缩反射首先恢复。如出现上述反射之一。而运功和感觉功能仍处于完全丧失状态，
预示完全性脊髓损伤，预后较差，如病人肛门周围感觉丧失，直肠括约肌失去随意运动，可认为是完全损伤，如此持续24小时，则99％的病人不能恢复。如肛周有感觉，括约肌有控制力，提示不完全性损伤。如四肢瘫呈迟缓性的，较长时间呈瘫软状态，可认为脊髓损伤较完全。反之，如伸肌很早出现痉挛，通常说明损伤是部分性的。而屈肌首先出现痉挛状态，则表明完全性损伤。另一方面，肢体反射性屈曲后并不伸直、多为完全损伤，反射性屈曲又伸展原位，为双相反射，多示不完全性损伤，可望有不同程度的恢复。
143．无骨折脱位脊髓损伤的机制是什么？
临床工作中可遇到颈脊髓损伤的病人并无颈椎损伤及脱位的X线表现。1982年Pang将此类损伤列为一种特殊类型。其损伤机制大致可分为以下几种：①过伸性损伤：在极度伸展状态下，椎管相对容量骤然减少致脊髓受压。亦可引起椎体之间的前纵韧带撕裂，椎间盘上颈椎节段突然后移，撞击脊髓，暴力消失后，由于肌肉弹力作用而使椎体复原；②屈曲性损伤：在损伤的一瞬间椎体前移损伤脊髓，瞬间肌肉收缩使损伤水平的上颈椎节段向后跳跃，并恢复原位，故X线显示正常；③纵行牵拉颈椎致脊髓损伤，但较为少见；④缺血性损伤：各种伤力致脊髓血管损伤或血流受阻。脊髓前、后动脉和冠状动脉丛血管受压，均可引起相应节段或多节段脊髓供血障碍。由于颈椎解剖生理特点和特有的内在不稳定性，此种类型的脊髓损伤较其他部位更为常见。
144．脊髓损伤疼痛综台征的机制及处理？
脊髓损伤后，相应节段的骨骼、肌肉、肌腱及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛，一般都会随着组织修复而好转或消失。脊髓损伤后疼痛是指神经根和脊髓本身损伤后的感觉部分改变。临床上产生剧痛，可呈发作性或持续性，难以忍受。病人长期受到疼痛折磨，对身体有明显影响。脊髓损伤疼痛的确切机制尚不清楚，其原因大致有以下几种：①颈椎或间盘损伤挤压神经根，诱发根性痛；②损伤出血引起蜘网膜粘连；③损伤脊髓形成疤痕，压迫感觉神经纤维，导致灼性神经痛；④近侧脊髓断端长期受不良刺激影响等。
对于此类病人症状较轻者，可合理服用药物治疗，可望逐渐好转。如剧烈发作，持续时间较长，影响生活，可考虑后根切断术或减压术等。有时可针对脊柱不稳做相应节段的融合术。
（二）胸腰椎与脊髓损伤
145．胸腰椎结构特点有哪些？
胸1～胸10脊柱除椎体、椎间盘、关节突关节面连接以外，还有肋骨、胸骨组成的胸廓与胸椎相连，从而大大地增加了胸椎的稳定性，其伸屈活动较小，临床上发生骨折的几率很少。
胸腰段指胸11～腰2脊椎。此段脊椎结构有三个特点：①胸椎较为固定，胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间的转折点，躯干活动应力集中于此。②胸椎生理后突，腰椎生理前突，胸腰段为两曲度的衔接点，肩背负重的应力集中。③关节突关节面的朝向在胸腰段移行。胸腰段脊柱结构上的三个特点，构成胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。
脊髓在胸椎管内的活动性小，因此脊柱骨折移位，极易损伤脊髓造成神经损害。
腰椎椎体厚而大，关节突较长，既有较好的活动，又有良好的稳定性，这种结构上的特点只有在相当大的暴力作用下才能发生骨折及脱位。
146．如何判断胸腰椎骨折的稳定性？
Nicoll于1949年首先将胸腰椎骨折分为稳定与不稳定两类。不稳定脊柱损伤指骨折或脱位在愈合过程中易移位产生神经或脊髓症状。而稳定型骨折不会产生此种活动。Freeman等基于两柱概念决定胸腰椎骨折的稳定性。Denis于1983年提出了三柱理论，将脊柱分为前、中、后柱，前柱为椎体前纵韧带、椎体前部及椎间盘前部，中柱为后纵韧带、椎体后部及椎间盘后部，后柱包括椎弓、黄韧带、关节突关节、棘突及棘间韧带，脊柱的稳定主要依赖中柱的完整。对脊柱不稳定的认识并不一致，有认为对神经功能有潜在危险的为不稳定，有的则认为对脊柱结构有潜在破坏者为不稳定。
一般认为单纯椎体楔形骨折，腰4以上峡部骨折系稳定骨折。所有骨折脱位伴棘间韧带断裂及腰4以下峡部骨折，后方棘间韧带损伤伴有后纵韧带损伤者为不稳定骨折。爆裂骨折、屈曲分离损伤、骨折脱位均破坏前、中、后柱，属不稳定损伤。
147．综合应用目前的几种分类方法对临床治疗的指导意义是什么？
对胸腰椎骨折脱位和不稳定骨折的治疗，国内、外许多学者进行多年的研究。对脊柱不稳定的定义，认识并不一致，目前几种常用的分类方法有：①按损伤机制、骨折的形状及部位与骨折的变位或晚位程度分为6种。②按损伤后稳定性分类有两柱理论及三柱理论。这些理论的提出可具体解释临床症状，并指导临床治疗。
148．恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性的意义是什么？
胸腰椎骨折脱位后最常见、最严重的并发症为神经、脊髓功能的损害，尽早恢复胸腰椎解剖结构及其稳定性，可以解除疼痛，促进愈合，防止畸形及脊柱活动加重神经、脊髓的损害，并终止脊髓损伤进行性病理改变的过程。保存脊髓周围白质，特别是长传导束的功能，作为截瘫恢复的解剖基础。因为目前脊髓再生的治疗，仅仅是实验研究阶段，尚无有效治狞方法，所以对胸腰椎损伤应尽早解除致压因素，早期稳定脊柱，进而功能恢复。
149．椎弓根螺钉系统的几种改进型及其利弊？
通过椎弓根螺钉固定脊椎，是近年来脊椎固定方法的一个明显进展。这种方法简化了手术操作，增加脊柱的灵活性，并减低了手术的副损伤。Dick（1985）、Roy—Camille（1986）、Steffee（1986）各自报道了他们自己的设计及临床应用结果。近年来，国内外的许多学者又在Dick钉的基础上进行了改进，相继出现R—F钉、R—A系统、CD棒等器械，改善了Dick钉的撑开作用，安装更加方便，适用，牢固性能增加。
椎弓根螺钉系统主要适用于下胸段、胸腰段及腰段脊椎损伤合并脊髓损伤者。具有以下优点：①术中不破坏脊椎后方韧带的连接；②可达到三个方向固定；③椎板切除后仍可用椎根螺钉固定；④固定范围小，对脊椎活动影响小；⑤无进入椎管的危险；⑥除去内固定时较安全。但椎弓根螺钉系统对多节段脊椎损伤，需要长节段固定的病人不能应用，尚需采用Harrington棒及Lague棒固定。另外，椎弓根螺钉系统操作时如无X线透视或当后柱结构损伤严重时，定位困难，也可出现螺钉位置不当造成神经、血管等副损伤。
150．Steffee钢板的主要优点是什么？
Steffee于1986年设计出脊椎固定器械后，Steffee钢板开始应用于临床，对腰椎骨折晚位及腰椎滑脱收到满意的效果。该手术的优点是手术创伤小、固定牢靠，复位力强，能很好地促进植骨融合，远期疗效更符合脊柱生物力学要求，特别是Steffee钢板复位滑脱椎体时，以滑脱相邻的上、下椎体为支点，对滑脱椎体进行提拉复位，产生有力的牵伸复位作用。
151．如何选择胸腰椎骨折的手术适应证？
近20年来，随着脊柱外科技术的进展，急性脊柱脊髓损伤的外科手术治疗越来越受到重视，早期正确的外科手术治疗可以达到解剖复位，重建脊柱稳定性，从而有助于残存脊髓功能的恢复和促进早期康复。及时的外科手术可达到下述目标：①解剖复位，是最好的椎管减压，纠正畸形可防止迟发性神经功能损害。②有效椎管减压，可促进残存脊髓神经功能的恢复。⑦重建脊柱稳定性，防止继发性脊髓损伤。④早期活动和早期康复。
手术适应证的掌握各家不尽相同，较公�