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的原因不明，长期存在但不易被人重视，并认为是不可避免的。
诊治这种“慢性病”需要一个过程，这个过程称为质量改进。
□质量改进法质量改进是在生产过程处于受控状态下，企业有组织地运用P 、
D 、C 、A 管理工作方法，针对长期存的系统性质量缺陷或故障，进行突破性的
改进活动，使企业的产品质量有较大的提高。
质量改进过程的组织、实施工作大体是按“P 、D 、C 、A ”工作循环进行
的。
□论证组织质量改进的必要性由企业主管质量的人员，收集来自质量审核、
质量成本统计分析、用户反馈意见以及企业内部质量反馈方面的信息。经整理归
纳，作为论证组织质量改进必要性的论据，提供给有关领导和有关人员，从而统
一思想，争取支援，克服阻力。论证时，一方面对涉及的各种情况尽可能作定量
分析；另一方面应注意对不同管理层用不同的语言形式。
（1 ）对上层管理人员（厂长、经理）使用经济语言。让他们注意到此项改
进直接关系到企业的经济效益，并且无外界干预的风险。例如，改进后可增加多
少销售额；提高多少投资收益等。
（2 ）对中层管理人员使用专业技术语言。例如，改进后将节约多少工时；
提高多少生产率；降低多少成本等。
（3 ）对基层管理人员使用实物语言。例如，改进后增加多少产量，节约多
少吨原材料等。
□确定质量改进项目任何一个长期存在的质量问题，都包含着很多需要解决
的项目。如果能利用科学的方法，根据其对质量影响程度，按先关键后一般的顺
序依次有效的解决，将会使产品质量不断地提高。
“关键的少数和次要的多数”是帕累托原理所揭示的客观规律。美国质量管
理学家朱兰博士将这一原理应用于质量管理。从影响质量的诸因素中找出关键因
素，以此作为攻关项目。
□成立组织
1。领导小组由企业和有关部门的领导以及一些经验丰富的顾问组成。其具体
工作任务是：指挥全盘的改进工作；协调各方面的配合；排除执行中遇到的阻力
；审批改进方案。
2。诊断小组由受过专门训练，具有实践经验并掌握从质量问题的现象到找出
原因所需的各种知识、技术、方法和工具的专门人才组成。其具体工作任务是：
分析调查质量缺陷或故障；推想和验证缺陷出现的各种可能原因；提出质量改进
方案。
□诊断过程诊断过程是指从详细了解质量缺陷或故障的现象入手，经收集数
据，进行试验和分析研究，找出缺陷或故障原因的过程。组织好这个过程是质量
改进的关键环节。
在诊断中往往会遇到两类情况：一是由管理方面造成的质量问题，称为管理
可控缺陷；二是由操作者造成的质量问题，称为操作者可控缺陷。开始诊断之前
：先要搞清诊断对象属于哪一类问题。区分两类问题的标准是操作者是否处于自
我控制状态。从质量管理学的观点看，操作者处于自我控制状态必须明确：对自
己的工作要求是什么；自己是否正在实现这些要求；出现偏离工作要求的情况时，
知道如何去纠正。这三条若均被满足时，出现的质量问题为操作者可控制的。如
果上述一条或多条没被满足，出现的质量问题为管理可控制的。两者的诊断和改
进有很大差别。
□管理可控缺陷的诊断过程1。对质量缺陷或故障的现象进行分析首先，把有
的质量缺陷或故障的名词术语标准化，尽量用可测定的名词来准确地表述。避免
应用“机能失灵”，“工作不正常”等较笼统的词句。
如企业有条件可针对经常遇到的质量问题编制术语汇编，使有关人员统一对
术语内涵的认识。其次，深入现场，利用各种检测设备进行实地观测，以得到最
切实际的第一手资料。
2。对质量缺陷或故障的原因进行推想召集有关方面的人员，包括领导小组、
诊断小组及实地操作人员，对质量现象进行研究。从不同角度提出种种推想和猜
测，尽量把各种可能发生的原因都设想到，然后进行归纳、整理绘制因果分析图。
3。验证各种推想并确认主要原因验证的过程就是进行大量试验和深入分析的
过程，通过将推想逐一验证，可找到导致缺陷或故障的主要原因。其方法如下：
（1 ）利用以前的检验记录验证推想。这种方法较简单易行，在验证时往往首先
采用它，来排除一些不切实际的推想。
（2 ）利用研究目前生产情况的结果验证推想。这种方法是在生产现场对当
前的生产工序或产品进行分析和研究。例如，对工序能力进行分析和研究，力求
发现工序的固有波动；当把几种不同来源或不同产品流的产品掺合在一起时就需
进行产品流的分析等。
（3 ）利用实验设计方法验证推想。应用正交试验或全面因素试验等方
法，对推想进行验证。
以上方法应该根据具体情况选择其中一种或几种方法结合进行验证和确认工
作。
□操作者可控缺陷的诊断过程当管理者为操作者提供了处于自我控制状态的
三个条件时，出现的缺陷则属操作者造成的。下面就根据不同差错的特点，来诊
断作者出差错的种类。
1。无意差错无意差错是指操作者由于心理上和生理上的原因造成的差错。表
现出的特点是随机性。这种随机性表现在出差错的类型上、人员上、时间上。
2。技术性差错技术性差错是指由于操作者的技术水平不高，缺乏某些防止差
错的关键技术和知识造成的差错。表现的特点是非普遍性和带有规律性。
3。有意差错有意差错是操作者有意造成的差错。表现的特点是明知故犯，这
类差错有时同上述两类混在一起，很难区分。
治疗过程就是针对诊断过程确认的主要原因及各种差错的特点，制订可行的
有效措施，做到对症下药。所制订的各项措施要具体规定实施内容、人员、日期
及进度。
针对诊断过程确认的主要原因，进行有关的技术和管理方法改进的研究，制
订出切实可行的改进方案。
□操作者可控缺陷的治疗针对诊断过程确认的差错类型，进行工人操作方法、
工人思想情绪及现行管理方法的研究，从而制订出行之有效的措施。有时也伴有
技术性的改进。
对于无意差错，要采取预防措施，操作现场多应用自动控制和自动检测装置，
减少对人的依赖性，使这种差错的发生率降到最低。
对于技术性差错，应广泛开展技术培训，提高操作者的技术熟练程度，总结
先进工人的操作方法予以推广，避免这种差错的发生。
对于有意差错，应采取加强质量教育，制订质量责任制，定期进行质量审核
等防范措施。还应注意合理分配工人的工作，做到各尽其能。
□克服阻力，贯彻实施在质量改进的实施过程中总会碰到来自各方面的阻力，
需要排除阻力，实施既定方案。在实施中，对现场操作人员要进行严格的培训，
以便掌握改进后的新技术和新方法。
当质量改进成功后，质量水平登上了一个新台阶。为了巩固已取得的成效和
及时发现新问题，应对实施的改进方法定期进行检查。同时把改进取得的成果分
别纳入管理标准和技术标准，实行标准化管理，使产品质量稳定地控制在新的水
平上。
□实用案例某汽车钢板弹簧厂的钢板弹簧加工要经冲孔、卷（包）耳、淬火
装配等13道工序。其中，卷（包）耳、淬火、加工吊耳孔等均为主要工序。长期
以
来，工厂对这些重要工序都设立了质量管理点。但是，卷耳片的废品率仍高
达6。01％，平均每班出废品23。5件，给该工厂造成的损失较大。为此，该厂按照
质量改进的工作程序成功的解决这一长期存的质量难题，废品率下降到0。％，平
均每班出现废品不到一个。这项改进为企业减少经济损失248 近4 万元。他们的
做法是：1。论证组织质量改进的必要性该厂首先对卷耳片长期以来持续的高废品
率情况进行了分析，充分认识到只采用质量控制手段不能彻底解决问题，必须组
织进行质量改进，才能从根本上提高卷耳片的质量。
2。确定质量改进的项目运用排列图对1353件不合格品进行分析，在孔径超差、
形状不合格、孔中心距超差、卷耳间隙不合格等多种废品中，确定了孔径不合格
为改进项目。
3。成立攻关组织4。诊断过程诊断人员首先到现场观察分析，通过调查研究确
定此缺陷不是操作者造成的，应以管理可控缺陷的诊断方式进行。
（1 ）针对卷耳孔径为什么超差进行跟班收集资料，然后组织有关人员对造
成这一缺陷的原因进行推想。经过整理归纳作出因果分析。
（2 ）对诸多原因进行逐项验证，确定出卷耳心轴直径不合理、模具间隙不
合理、加热温度不明确是影响孔径的原因。
（3 ）采用正交试验，排列出上述三因素的主次顺序。
制订因素位级（如表5。11）。
表5。11因素位级表因素A B C
位数加热温度℃模具间隙mm心轴直径mm
1 900 53。2 34。8
2 950 53。5 35。0
3 1000 53。8 35。3
经正交试验验证的三因素主次顺序为主次B 、A 、C 计算出的较优配合为：
加热温度为95O ℃；模具间隙为53。5mm；心轴直径 35。5mm。5。治疗过程根据诊断
结果制订措施如下：（1 ）修订工艺卡及作业指导书，明确规定加热温度为950
℃；模具间隙为53。5mm。 （2 ）修改卷耳心轴直径尺寸�