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铁路运输质量安全管理-第章

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!!

分;新沂车务段大湖站站长行政警告处分。

(四)事故教训和措施

这起重大事故的发生不是偶然的,充分暴露出责任单位在安全管理方面力度不够,干

部作风漂浮,责任心不强及违章蛮干等各方面问题:根据存在问题,责任单位研究制定了

以下四项措施:

(!)始终把安全放在第一位。正确处理好安全与改革、安全与效益、安全与其他工作

的关系。全面落实安全生产逐级负责制,加大安全工作的管理力度。

(〃)举一反三,吸取教训。按照“三不放过”的原则,从领导责任、干部作风、现场控制、

队伍素质、措施落实等五个方面认真分析原因,要求全铁路分局各系统、各单位认真开展
“忆事故、查隐患、堵漏洞”活动,眼睛向内,深刻反思,找准症结,强化自身。重点对安全的
“放心人”认为不易发生事故的非关键部位,以及作业的结合部加大保证和控制力度,确保
安全万无一失。树立从严、从难、高标准的思想,增强安全生产的忧患意识、责任意识和荣

辱意识。

(#)突出重点,稳住当前。对防大防死的重点和关键作业内容进行修改、补充、完善,

真正落实到工种、岗位。坚持行车、人身、消防、路外安全并重,突出“三反、四严”。

()在卸车作业中,必须严格执行有关规定,将货物彻底卸净。区间卸料时未卸完余

料偏载时,必须整理后方可运行,并及时向车站汇报。

(%)振奋精神,苦干实干。党政工团各级组织和部门要紧紧发动和依靠群众,调动职

工保安全的积极性、主动性,坚定打好安全翻身仗的信心和决心,充分发挥广大职工的聪

明才智,形成群查、群防、群治共保安全的格局。

五、!&&’年 
(月 
!〃日焦柳线货物列车脱轨重大事故剖析

(一)事故概况 


!&&’年 
(月 
!〃日 
!〃 
) 
*,〃’##次货物列车运行至焦柳线程祥至富用间 
+!(* 
; 
〃%! 
…+!(* 
; 
&〃。处时,机后第 
〃&…#(位车辆脱轨(其中第 
#〃 
…#位车辆颠覆),中断行
车 
〃&/*(。01,构成列车脱轨颠覆重大事故。

(二)列车编组 


〃’##次货物列车编组 
#&辆,# 
*2*3,%* 
4 
(计长,由柳州机务段 
56
型 
# 
〃(’号机车担

当乘务。

(三)事故损失

车辆中破 
(辆、小破 
〃辆,轨枕报废 
(根,钢轨报废 
〃#。,脱轨颠覆车辆均系装载

黄磷的重车。影响旅客列车 
(列、货物列车 
%列,中断行车 
〃&/*(。01。

(四)线路状况

脱轨点位于曲线的圆曲线上,该曲线半径为 
! 
**!。,曲线全长 
%〃& 
4 
%’。,超高 
%%。。,

轨距无加宽,曲线起终点里程分别为 
+!(* 
; 
**(。和 
+!(* 
; 
%#24%’。,曲线纵坡为零,

铺设 
%*789 
。钢轨无缝线路,长轨长度为 
&%* 
4 
’*!。,锁定轨温为:左 
#* 
4 
’:,右 
#*,(:,

脱轨地点位于固定区内,脱轨点前 
#。为中板江桥,该桥中心里程为 
+!(* 
; 
〃*%。,全长 


’# 
4 
(。。为 
#孔 
〃# 
4 
’。预应力钢筋 
;型梁(有碴、木枕),木枕与混凝土轨枕的分界点为 


+!(* 
; 
〃%〃。。事后检查脱轨点前后 
!**。线路几何尺寸无超限。 



— 
#〃〃! 
— 
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!

(五)施工作业情况

当日 
!〃 
# 
!至 
!% 
# 
&〃,第二线路大修段按施工计划对 
’!&(〃 
) 
*〃+ 
; 
’!&…) 
〃〃〃地
段逆里程进行大型养路机械维修作业,由融安工务段配合(随机验收作业质量),完成任务
后于 
!% 
# 
%大型养路机械返回富用站,!% 
# 
%…开通线路。开通线路后第一列即为 
%。//次
货物列车。

(六)事故的原因及责任

经铁路局事故调查委员会调查分析,对该事故发生的原因形成以下结论: 


!0融安工务段融安桥梁工区利用大机作业的“天窗”,在大机作业地点的中板江桥上
进行维修作业(更换挡碴板)。移动桥枕时,事先未通知第二线路大修段施工负责人,况且
该项施工作业按《铁路工务安全规则》第 
% 
0 
! 
0 
!%条规定,应限速放行列车而没有办理施工
慢行手续,就盲目“搭车”共用天窗施工。 


%0该处是无缝线路,大机作业正值高温时间,中午轨温高达 
*〃1,工务段未测定轨
温,大修段又盲目进行起拨道作业,严重违反了无缝线路作业要求。 
/0脱轨处木枕线路经大机起道后,道钉连续 
…根轨枕松动、浮离,又未及时打紧牢
固,轨距无法保持。 


&0工务段在发现大机第一次作业后正矢超限时,即通知大机作业人员返工,返工后
再次检查时,虽曲线正矢仍不合格(比较差、连续差、最大最小差的最大值分别为 
。++、 
!*++和 
!。++),超限一倍以上,但未坚持要求返工整修合格,就盲目开通线路,放行列
车。

根据调查分析,铁路局事故调查委员会认定:主要责任为融安工务段,重要责任为第
二线路大修段。

(七)事故的教训与措施 


!0事故的教训

一是职工的安全意识淡薄。未能牢固树立安全第一的思想,对存在的不安全隐患未
能引起高度重视,致使在施工作业中存在严重安全隐患,最终酿成恶果。

二是未能正确处理安全与运输、安全与效率的关系。首先是施工计划把“天窗”安排
在中午,对大机维修无缝线路作业来说,本身就是严重违章;其次,施工单位与配合单位在
作业过程中有章不循,互相迁就,特别是在线路质量和放行列车条件把关上,教训极为深
刻,自控互控能力极差。

三是干部作风不实。对施工作业中长期的违章作业视而不见,或者轻描淡写、好人主
义,使违章蛮干现象得不到及时纠正。
四是业务不熟。对安全规章学习不全、不深,从干部到工人,对技术标准似懂非懂、认
识模糊,凭经验作业。从业务处到段、队,制定的大机作业的有关规定、实施办法不完善。

五是在人员安排上严重失误。工务段选派的驻队领工员,是当月即将退休的人员,其
思想不稳定,规章不熟,工作不认真负责;指定的质量验收负责人,也是不能单独作业、承
担责任的中专见习生;而大机队指派的质量检查员,则是不熟悉线路业务的机械助理工程
师。整个质量把关形同虚设。 


%0措施
第一,全铁路局各级党政工团领导,特别是运输生产单位,要立即开展安全大反思、设
备大整治、素质大提高、规章大落实的“四大活动”,吸取教训,举一反三,认真查找本单位、 



第八章铁路营业线施工安全管理— 
〃!!! 
— 


!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!

本部门本岗位存在的安全隐患。
第二,铁路局组织有关处室专业人员对施工作业进行一次全面检查,坚决查处违章违
纪、盲目蛮干行为,以增强职工遵章守纪、自觉坚持作业标准化、保证安全生产的意识。
第三,各施工单位对施工负责人及相关人员进行一次业务技术、安全规章的培训,并
经严格考试合格后,方能上岗。
第四,认真清理检查设备的修、管、用办法(如“大型机械维修作业施工安全管理办法”
等),及时补充、完善有关规章,堵塞漏洞,明确安全责任。
第五,搞好综合协调,合理安排好施工“天窗”时间,避免无缝线路高温下作业,严格把
好施工安全措施关。
第六,强化安全管理,认真落实好安全逐级负责制。

六、!〃〃〃年 
#月 
!日河茂线旅客列车脱轨重大事故剖析

(一)事故概况 


!〃〃〃年 
#月 
!日 
%% 
& 
%’,客车 
(’)次运行至河茂线米山至化洲 
*)# 
+ 
(!;…处,机车
后部右侧地面感应器底部碰上 
#月 
!#日从线路上换出的一根 
!; 
。 
’…长的钢轨,而后钢
轨撞上机后第 
/位硬座车,致使机后第 
/位硬座车后台车前轮脱轨,运行至 
*)( 
+ 
);处
停下,于 
!/日 
# 
& 
((起复,( 
& 
(/开通线路。

(二)列车编组
客车 
(’)次,!〃辆,〃’’0,换长 
#! 
。 
’,由玉林机务段东风
#
型 
)’)(号机车担当牵引。
(三)事故损失
客车小破 
!辆,线路钢筋混凝土轨枕报废 
)(/根,损伤 
! 
;%!根,扣件 
% 
;#%套,中断
行车 
/1%〃 
…23。
(四)线路状况
该段线路为 
(;456 
…钢轨,混凝土轨枕,弹条扣件。脱轨点位于直线段 
( 
。 
〃7的下坡
道。事后检查,脱轨点前后 
!;;…线路轨道几何尺寸无超限。
(五)施工作业情况 
#月 
!#日 
!! 
& 
);,湛江工务段中修队在 
*)# 
+ 
#;;…8 
*)( 
+ 
#;;…进行成段更换钢轨
作业后,该段线路没有其他施工作业。

造成列车脱轨的钢轨摆放情况:根据现场调查的有关情况,确认该钢轨中部摆放在枕
木头边的硬化路面上(*)# 
+ 
(;(…处有一当地居民横跨铁路的过道,!〃〃’年 
月当地居
民私自用混凝土硬化了一条到枕木头、宽 
!。)…的小路),路面朝线路约为 
!/;7的下坡,
换下的旧轨两端摆放距线路钢轨外侧 
!。%…左右,低于线路轨面约 
));,故列车震动不
可能使钢轨往上滑,只能往下滑。

巡道工巡道情况:湛江工务段立垌工区巡道工李亚东(替班)于当天 
!’ 
& 
#;巡查线路
通过 
*)# 
+ 
(!;…处时,换下的钢轨摆放整齐,未�
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