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泰能等治疗疗效不显。5月27日请中医会诊。诊见：高热，昏迷，ｔ39℃，肌肤灼热无汗，全身散在青紫擦痕。气管切开，喉中痰鸣，舌红、苔黄浮糙，脉弦滑数有力。证属痰热上蒙，瘀阻脑络。治宜清热化痰，祛瘀通络开窍。处方：栝楼18克，半夏、天竺黄各12克，黄芩、石菖蒲、郁金各9克，川芎3克，鱼腥草15克，白芷、炙远志、射干各6克，羚羊粉（冲服）0。6克。4剂，每天1剂，水煎分2次胃饲。6月1日复诊：仍高热，神昏，ｔ40。5℃，大便已1周未行，舌脉同上。治宜釜底抽薪，泄热祛邪。拟大承气汤加味：大黄（后下）、厚朴、芒硝（冲）各5克，人工牛黄（冲）0。3克，天竺黄、焦栀子各12克，淡豆豉6克，羚羊粉（冲）12克，栝楼18克，炒枳实、石菖蒲、郁金各9克。4剂，每天1剂，水煎，分2次服。2剂后，排出大量臭秽大便，体温降至38℃，4剂后体温36。8℃，为巩固疗效再服3剂。神志为浅昏迷，呼吸平稳，痰少，体温未再升高。
例2：邹某，男，42岁。脑外伤2天、右颞脑内血肿术后1天，于1998年6月22日以右颞脑内血肿术后继发脑干损伤收入院。入院时神志昏迷，予亚低温、人工呼吸、抗炎、脱水、腰穿引流降颅压等对症处理后神志转清，但头右颞部伤口溃破开裂，有脓性分泌物及脑脊液渗漏，随即出现高热，神志模糊。查血ｗｂｃ19。9×109/l，ｎ：80％，ｌ：19％。脑脊液常规：外观黄色微浊，潘氏试验（＋），细胞总数16×109/ｌ，白细胞11×1010/ｌ，单核42％，多核58％。脑脊液生化glu19ｍｍｏｌ/ｌ，cl80ｍｍol/ｌ，pro193ｍ克/ｌ。脑脊液培养枸橼酸盐杆菌。西医诊断：颅内感染性发热。先后用凯复定、磺胺、泰能、罗氏芬等抗生素及安宫牛黄丸清热解毒，化痰开窍，病情未能控制。7月16日请中医会诊。诊见：高热，神昏，ｔ39。3℃，肌肤灼热，头部伤口脑脊液渗漏，脓性分泌物，愈合不良，失语，尿多色黄，大便溏，舌红、苔薄黄腻，脉数不匀。证属湿热弥漫，毒恋气分。治宜清热利湿解毒，方用藿朴夏苓汤合甘露消毒丹加减。处方：藿香、半夏、焦栀子、车前子（包）各12克，金银花、连翘各15克，淡豆豉、射干各6克，薏苡仁25克，郁金、黄芩、紫苏叶各9克，厚朴5克，羚羊粉（冲服）0。6克。4剂，每天1剂，水煎分2次服。药后体温渐退，脑脊液渗漏及脓性分泌物减少，伤口开始愈合。7月24日复诊：ｔ37。8℃，神志模糊，喉中痰多，大便2天未行，舌红、苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，佐以通腑。处方：栝楼、茯苓各18克，胆南星、半夏、栀子、赤芍各12克，黄芩15克，炒枳实、柴胡各9克，大黄（后下）5克，羚羊粉（冲服）0。6克，人工牛黄（冲服）0。3克，4剂。药尽体温正常，神清，能语，但不欲言，伤口愈合良好，醒后多汗，舌苔薄，寸脉弱，以健脾益气、燥湿化痰之剂收功。
例3：郭某，男，13岁。患者车祸后脑外伤、呕吐3小时，于1998年5月15日以急性闭合性脑损伤（中型）收住院。入院时神清，能语，精神差，头皮无裂伤，耳鼻无出血。ｃｔ示：外伤性蛛网膜下腔出血、脑积水。入院不久头痛，呕吐，发热，右侧偏瘫，失语，行脑室—腹腔分流术及其他对症处理，症状缓解不明显。脑脊液常规：外观黄色微混浊，潘氏试验（…），总细胞数7。25×109/ｌ，白细胞7。2×109/ｌ，多核65％，单核35％。脑脊液生化：glu0。2ｍｍｏｌ/ｌ，cl119ｍｍｏｌ/ｌ，pro57ｍg/ｌ。脑脊液培养：表皮葡萄球菌、产气肠杆菌。诊断：颅内感染性发热。先后予青霉素、复达欣、菌必治、消炎痛栓及中药柴胡制剂等抗菌、消炎、退热均无效，6月17日请中医会诊。诊见：发热，ｔ39℃，肌肤灼热无汗，面苍形瘦，神清，失语，右侧肢体偏瘫，头痛，烦躁，纳少，大便多天未行，舌红、苔白腻，脉细数无力。脑室—腹腔脑脊液分流见血性脑脊液。证属外伤脑络，瘀阻水停。治宜化瘀利水为主，以抵当汤加味。处方：大黄（后下）、虻虫、水蛭、三七末（冲）各3克，桃仁、红花、葶苈子各9克，益母草15克，车前子（包）、藿香各12克，人参（另兑）6克，茯苓24克。2剂，水煎分3天服完。21日诊：体温恢复正常，余症改善。
按：所述3例脑外伤高热治法各异。例1以腑实为主，兼夹痰热。腑浊夹痰热上扰清窍，导致高热神昏。治以大承气汤釜底抽薪，急下存阴，使腑通浊泄，热从谷道而出。肺与大肠相表里，排大便泻痰热而清窍无扰，故腑气一通，热退身凉，昏迷减轻，呼吸平稳，痰量减少。
例2证属湿热弥漫，毒恋气分。湿热蒸腾，清窍被蒙则高热神志不清。治疗宜芳香轻清，忌大剂苦寒，轻清之剂泄热而不伤脾胃，药如黄芩、栀子、车前子、金银花、连翘；芳香之味悦脾醒胃，宣畅气机，有利于脾胃运化水湿，药如藿香、厚朴、紫苏叶、淡豆豉。湿热分消，热势渐退，继以清热化痰及健脾化痰之剂调理而安。
例3证属瘀阻水停。瘀阻脑络，血行不利，血不利则脑积水。瘀血内滞，血不循常道，故见血性脑脊液。瘀阻化热，瘀热上扰神明，则发热、烦躁、头痛、失语。面苍形瘦、肢体活动不利，为瘀血不去，新血不生，机体失养，方用抵当汤破血逐瘀，三七化瘀止血，益母草化瘀利水；合葶苈子、车前子利水降颅压，人参、茯苓、藿香益气扶正，健脾化湿。
作者简介
樊永平
男，师从王绵之教授，1996获得北京中医药大学方剂学博士学位。现在首都医科大学附属北京天坛医院中医科工作，任主任医师、中医科主任、首都医科大学中西医结合临床专业硕士研究生导师。现为中华中医药学会理事、中华中医药学会内科学会委员、中华中医药学会博士研究会常委、北京中医药学会内科专业委员会委员、北京中医药学会临床药学专业委员会常委、北京中医药学会医院管理专业委员会委员、北京中西医结合学会青年工作委员会委员、北京中医药学会青年工作委员会主任委员、国家中医药管理局专家库成员、国家医疗保险基本药物目录专家。内科急症高热治分三段说
其他 中医常识
对于内科急症高热的病因，笔者同意“毒寓于邪、毒随邪入、邪由毒生”的机理，赞同“寒温统一论”的观点，主张将八纲辨证、六经辨证、卫气营血及三焦辨证融为一体的辨治方法。参照外地经验，结合个人多年体会，自创了一种综合辨证方法——“阶段辨证”，即将发热分为初热期、高热期和余热期三个阶段，并自拟三个基本方分而治之，兹将其具体方法介绍如下。
1、初热期
指发热初起，邪气在表。证见发热恶寒，头痛，全身酸痛，鼻塞，咳嗽，咽痒或咽痛，舌苔薄白或薄黄，脉多浮或浮数。治宜疏解表邪，方用自拟“葛苏银翘汤”：葛根30g，金银花15g，连翘12g，苏叶、荆芥穗、防风各10g，生甘草6g。方中以葛根解肌退热；银花、连翘既有清热解毒之功，且清中有透，具辛凉透表之效；苏叶、芥穗虽辛温之品，但温而不燥，与葛根、银、翘同用，可增强辛凉透表之力；防风散风解表，为“风药中之润剂”，动物实验证明有中度解热作用；甘草调和诸药，众药合用具有解肌透表，疏风散热之功。
药物加减：若头痛剧烈者，加蔓荆子、僵蚕各10g，以疏风止痛；发热汗不出者，加麻黄、羌活各5g，以发汗解表；咳嗽明显者，加炒杏仁、前胡各10g，以宜肺止咳；伴呕恶腹胀、舌苔厚腻者，加藿香、佩兰各10g，白扁豆15g，以化湿和中。
2、高热期
此期是整个发热病程的关键阶段，应引起特别重视。主要表现为高热持续不退，体温高达39℃以上，以身体灼热、面红目赤、烦渴，脉数等为特征，具有发展快、变化速、来势凶、病势重、威胁大等特点，因此必须采取“截断扭转”法。治宜清热解毒，凉血泻火。方用自拟“柴葛苦苓汤”：柴胡、葛根、土茯苓、黄芩各30g，苦参20g，生大黄10g，生石膏60g。用法：水煎，每日1剂，2次分服或鼻饲，病情急重者可日服2剂，分7次服，热衰改日服3次，热退改日服1剂，均温服。或将每剂药煎成1000亳升，分4次保留灌肠，凡13～16岁用量减10％，6岁～12岁或》60岁者减20％，70岁者减30％。柴葛苦苓汤是在《伤寒六书》陶氏柴葛解肌汤的基础上加减而成，柴葛解肌汤原为外感邪传三阳之证而设，其药物组成偏于解表而逊于清里，适应病证仍属邪在肌表，由于高热之因为“毒寓于邪、毒随邪入”，故清热解毒应贯穿于治疗高热的全过程。从上述思路出发，于拟方时去掉了某些辛温药物如羌活、白芷、生姜、大枣，加入了几味清热解毒之品如苦参、土茯苓、生大黄等。苦参，《本草正义》言其“大苦大寒，退热泄降，荡涤湿火。”土茯苓，《本草正义》说可“利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。大黄，不仅能泻下，还具有泄热、泻火、解毒、祛瘀等作用，并且有较强的抗菌消炎功能。笔者体会，大黄是治疗内科急症高热最常用的主要药物之一，在高热期间，即使大便正常，亦可放胆使用。由于本方多苦寒之品，有败胃及伤正之弊，故用量要适中，中病应及时减量或停药，对素体虚弱或正气已衰、高热稽留不退的患者，可采用扶正与祛邪并重的治疗措施，即在给解毒、通腑、除热的同时，加用益气生津之品。
药物加减：壮热烦渴、汗出、脉洪大者，加知母20g；高热烦燥、时有抽搐者，加羚羊角粉；热盛伤阴，加人参、沙参、石斛等；上焦热盛、咳嗽喘急、痰色黄稠者，合麻杏石甘汤加鱼腥草30g；咽喉肿痛加山豆根10g、马勃10g、玄参15g；关节红肿热痛者加秦艽、忍冬藤各30g，生地20g；大便脓血者加白头翁30g、黄连10g；小便涩痛者加滑石30g，