断学-第章

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瘯r發生吐（血刃），出血量多，色紅伲�稠為共同特徵。然二者病因、病機尚有不同之處。肝經鬱火倒經多由恚怒傷肝，氣鬱化火，肝火擾動，陰血失藏所致；胃火血熱倒經多因恣食辛辣炙（火尃）厚味，致使胃中積熱，胃火上沖而引起。故前者兼見頭暈目眩，面紅目赤，煩躁易怒，口苦咽乾，胸茫�脹痛等症。由於肝氣疏泄失職，血海蓄溢失常而致的經行先後不定期，經來澀滯不爽，經行少腹及乳房脹痛等為其主要特徵；後者則以齒痛齦模А⑧沓簟⑧砜省⒈忝亍⒃陆浟慷酁檗q證的要點。因皆屬〃實證〃、〃熱證〃，故治療總以涼血清熱，順經止血為法。肝經鬱火倒經治宜清肝解鬱，降逆止血，方用丹梔逍遙散加減；胃火血熱倒經治宜清胃瀉火，涼血止血，方用犀角地黃湯加味，或用麥門冬湯加減，重者可用四生丸加黃芩、黃連等。
　　　陰虛肺燥倒經與脾不統血倒經：二者皆屬虛證。陰虛肺燥倒經常由素體陰虛，產育過多，房勞過度等多種原因引起精虧血耗，陰虛火旺，灼肺傷津，損傷陽絡而成，證屬虛熱。以出血量少而色紅為主症。兼有乾咳音啞、鼻燥咽乾，潮熱盜汗，舌紅少津等陰虛肺燥的症狀。脾不統血倒經則由飲食勞倦損傷脾胃，中氣不足，脾失統血之權所致。以出血淡紅，伲�地清稀為其特點，并兼有倦怠、懶言、不思飲食、腹脹便溏，經色湹�，清稀量多，舌淡等症。陰虛肺燥倒經治宜養陰潤肺，清熱涼血為主，方用沙參麥冬湯加味；脾不統血倒經治宜健脾益氣，引血歸經為主，方用歸脾湯加減。
　　　經行吐（血刃）一症，多因血熱氣逆所致，脾不統血引起的較為少見。臨證應從出血的量、色、伲�，并結合兼證進行
　　　鑒別分析。至於吐（血刃）發生在經前、經期或經後，則不必過於拘泥。但據臨證觀察，本症發生在經前者居多。治療應本《內經》〃熱者清之〃、〃逆者平之〃的原則，以清熱涼血降逆為主。
　　　265．經行便血
　　　＇概念＇
　　　經行便血，是指婦女在經期或經前出現大便出血，經後即癒，周期性發作者。其它與月經周期無關的大便下血，不屬本症討論範圍。
　　　《竹林女科證治》有〃差經〃一症，指月經來潮時血從大小便俱出的病症；《竹林女科秘方考》又有〃錯經〃之名，指經行吐（血刃）和經行大小便下血的病症；《秘傳內府經驗女科》稱之謂〃踵經〃；《養兒寶》稱〃蹉經〃；《婦科指歸》稱〃蹉理症〃；《女科備考》稱〃蹉纏〃；《濟陰要旨》又將〃差經〃作〃產後交腸病〃。
　　　本症僅討論婦女經前或經期周期性大便下血，其它如內科、肛腸疾病中的大便下血，皆另有專條討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　胃腸鬱熱經行便血：經前或經期大便下血，色深紅或鮮紅。或面赤唇乾，咽燥口苦。經來量少，色紫紅，伲�粘稠，甚或經椋Р恍小４蟊闱�，小便黃，舌紅苔黃，茫�滑數。
　　　脾失統攝經行便血：經期大便下血，血色暗淡，肢倦神疲，少氣懶言，面色無華，心悸少寐，或食少便溏傭，四肢欠溫。經行提前而量多，經色暗淡。舌淡白或有齒痕，茫�細緩無力。
　　　鑒別分析
　　　胃腸鬱熱經行便血：證屬實熱，多因嗜食辛辣炙（火尃），燥血動火之物，熱鬱陽明，損傷腸絡，致成便血。沖為血海，搿�於陽明。月經將潮之際，胞中氣血俱盛，遂引動腸中伏熱，迫血下行，故便血多發生在經前一二日；血為熱灼，故便血與經血皆呈紫紅粘稠之狀；血失於後陰，故經行量少，甚則椋е梗魂柮黥d熱內盛，故有面赤、囗燥，便乾溲赤，舌紅苔黃，茫�象滑數之兼症。治當清熱涼血，眨�經止血，方用約營煎。
　　　脾失統攝經行便血：屬虛寒證。多由久患便血，中氣受損而致。亦有因飲食勞倦，七情內傷諸因素，損傷中氣而致者。氣為血帥，氣虛則無力統攝血行，再值月經來潮，氣隨血泄，胃腸之氣益虛，陰血失守，因而便血，故本症多發生在月經來潮之後，且血色暗淡而量多。并兼見肢倦神疲，心悸少氣，食少便溏，舌淡茫�虛等脾虛氣弱之症。治當以補氣攝血為法，選用歸脾湯或黃土湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傅青主女科．眨�經》：〃婦人有行經之前一日大便先出血者，人以為血崩之症，誰知是經流於大腸乎！夫大腸與行經之路，各有分別，何以能入乎其中？不知胞胎之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血，兩無所歸，而心腎二經之氣，不來照攝，聽其自便，所以血不走小腸而走大腸也。……必大補其心與腎，使心腎之氣交，而胞胎之氣自不散，則大腸之血自不妄行，而絕自順矣。〃
　　　266。經行浮模�
　　　＇概念＇
　　　婦女於經前或經行之際發生浮模В�經行後自行消退，稱為經行浮模АＨ绺∧＇與月經周期無關，則不屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾腎陽虛經行浮模Ы浶忻婺扛∧＇，四肢模�脹，按之凹陷不起，形寒肢冷，腰膝痠軟，大便溏薄，小便清白量少，經行量多色淡。舌伲�淡而胖，苔薄而滑，茫�沉細無力。
　　　脾虛濕滯經行浮模В好繉媒浨懊娓≈�模В�按之凹陷，食欲不振，泛泛欲嘔，脘腹膨脤，大便多而不實。舌伲�淡或體胖大，苔薄膩，茫�濡。
　　　鑒別分析
　　　脾腎陽虛經行浮模В憾嘤伤伢w脾腎陽虛，水濕停聚，當經行之際，脾腎之陽益虛，脾不能邼瘢�腎不能溫化水液，則水濕泛溢肌膚，致成經行浮模А１孀C要點為：面浮肢模В�形寒肢冷，大便溏薄，小便清，腰膝痠軟，舌淡胖苔白滑，茫�沉細無力。治宜溫腎健脾，益氣消模В�方用金匱腎氣丸加味。
　　　脾虛濕滯經行浮模В耗艘蛩伢w脾虛氣弱，濕濁內蘊，外散肌腠所致。其臨床表現為：經行面浮跗模В�但較輕，無形寒肢冷及腰膝痠軟等腎陽虛見證，而俱迹�呆欲嘔，脘腹脹滿等脾虛症狀。治宜益氣健脾，化濕消模В�方用參苓白朮散加味。
　　　總之，經行浮模�與脾、腎二臟關係最為密切，治療多以溫補取效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《中醫婦科臨床手冊．經行浮模А贰�氣滯濕阻型主症：經前面部及四肢模�脹，經行不爽，少腹脹痛。苔薄膩或白膩，茫�濡細或弦細。治法：健脾化濕，理氣消模АＬ幏剑簩�滯通經湯合四物湯加減。〃
　　　267經血挾塊
　　　＇概念＇
　　　經血挾塊，是指月經中混有凝結的血塊而言。
　　　歷代醫著對〃經血挾塊〃一症無有專論，而是散見在〃月經不眨�〃之中，統歸於〃瘀血〃症。
　　　本症與妊娠墮胎極易混淆，後者常被铡�認為過期而至的月經，但有停經史和早期妊娠反應，并伴有陰道出血，腰痠，小腹下墜疼痛等症，可資鑒別。若經血中偶有少量瘀塊，并無其它不適之感者，不屬病態。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣滯血瘀經血挾塊：經量少而不暢，挾有血塊，塊色紫黑或如爛肉，血塊排出後疼痛減輕，經期不眨�，經前或經期少腹脹痛而拒按，面色晦黯，甚則青紫，肌膚甲錯。平素精神抑鬱，胸茫�、乳房作脹，不思飲食。挾寒者，兼見畏寒肢冷，小腹冷痛，經伲�清稀，瘀塊黯黑，舌伲�淡黯等症；若瘀久化熱，則兼見心煩易怒，口燥咽乾，經伲�粘稠，瘀塊明亮等症。
　　　寒凝血滯經血挾塊：經行量少，色黯紅或黯黑，經伲�清稀，挾有血塊，塊色紫黯，經前或經期小腹紋痛而冷，得溫可減，經期多後延。若面色蒼白，肢冷畏寒，白帶清稀，茫�沉緊者，為寒實證；月經量少而色淡，腹痛喜暖喜按，茫�沉遲無力者，為虛寒證。
　　　氣虛經血挾塊：月經量多，或崩或漏，淋漓不止，色淡紅而清稀，間挾少量小血塊，塊色湹�，小腹時感空墜，經後小腹綿綿作痛，或只脹不痛，經期錯亂。平時面色（白光）白，少氣懶言，時有自汗，飲食減少，舌淡而嫩，茫�沉微或細弱。
　　　血熱經血挾塊：經來量多，顏色紫紅，伲�粘稠而有塊，塊色紫黑，面紅唇乾，心煩囗渴，急躁易怒，舌苔薄黃，茫�細數有力，此為實熱症；經量少而色紅，伲�稀挾塊，兩顴紅赤，手心灼熱，或潮熱盜汗，舌伲�或嫩紅少津，或光紅無苔，為虛熱證。
　　　鑒別分析
　　　氣滯血瘀經血挾塊與寒凝血滯經血挾塊：《壽世保元．血氣論》說：〃蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止；氣溫則血滑，氣寒則血凝；氣有一息之不撸�血有一息之不行。〃《醫林改錯》又有〃血受寒則凝結成塊〃之說。說明〃瘀〃的形成與氣滯和寒凝的關係最為密切。因此，氣滯血瘀經血挾塊和和寒凝血滯經血挾塊二者雖然病因、病機不同，但具有一定的內在聯繫。若恚怒傷肝，氣鬱不達，血不能隨氣以行，則滯而為瘀。若素體陽虛，經行或產後惡血未盡之時，外感寒涼，內傷飲冷，寒邪搏於沖任，皆可致血隨寒凝，結成瘀塊。前者是血氣為滯，後者是血為寒凝。故臨床上前者以肝鬱氣滯、瘀血內停的表現為主，如精神鬱悶不樂，胸乳發脹，食欲不振，面色晦滯，唇舌發青，或有瘀斑，茫凉�等。其月經特點是：經血中瘀塊較多，塊大如爛肉樣，經水遲至，顏色紫黑，腹痛較重，按之愈甚，血塊排出後痛勢略減，臨床又有兼寒、兼熱之異，當仔細辨認。寒凝血滯經血挾塊的特點除了經行錯後，量少不暢以外，還表現為經色黯紅而清稀，瘀塊晦暗無澤等。患者腹部絞痛或冷痛，喜暖怕冷，手足欠溫，也是陰寒內盛，陽氣不能溫煦的緣故。若陽虛不能化氣以生血、行血及溫煦胞宮，則可見經色湹�，腹痛喜暖喜按，茫�沉遲無力等虛寒證。氣滯血瘀者，當行氣解鬱，活血化瘀為主，用桃紅四物湯加香附、鬱金、台烏、木香；寒凝血滯者，以溫經散寒、活血眨�經為主，少腹逐瘀湯主之；虛寒者，溫經湯化裁。
　　　氣虛經血挾塊與血熱經血挾塊：二者的病因、病機截然不同。前者因勞倦過度，或大病、久病耗傷正氣，氣虛無力哐�，血行滯澀，瘀而為塊。其臨床特點為：經色淡紅量多，或淋漓漏下，過期不止，內挾少量小